jún

2011

Legg-Calvé-Perthes betegség

nagy.miklos No Comments

LEGG-CALVÉ-PERTHES-BETEGSÉG

A femurfej epiphysisének idiopathiás asepticus necrosisa.

A Legg-Calvé-Perthes-betegség a leggyakoribb osteochondrosis, melynek maximális incidenciája 5-10 éves kor között van, főleg fiúkat érint, és általában egyoldali.

Legfőbb tünete a csípőízületi fájdalom és a járás nehezítettsége, fokozatosan alakul ki és lassan progrediál. Az ízületi mozgások korlátozottak és a combon izomsorvadás figyelhető meg. A röntgenfelvételen kezdetben a combfej ellapulása, majd fragmentációja látszik, amiben transparens és scleroticus területek egyaránt jelen vannak.

Differenciáldiagnózisként szóba jönnek öröklött csontelváltozások, különösen a többszörös epiphysealis dysplasia. Bármilyen atípusos kétoldali vagy familiaris esetnél szükséges a teljes csontrendszer alapos vizsgálata, mivel a betegségek prognózisa és optimális terápiája egymástól eltérő. A hypothyreosist, sarlósejtes anaemiát és a traumás eredetet egyaránt ki kell zárni.

Kezelés nélkül elhúzódó, de 2-3 év alatt spontán gyógyuló lefolyásra lehet számítani. A folyamat megnyugvása után a femurfej és az acetabulum visszamaradó deformitása másodlagos osteoarthritishez vezethet. Kezelt esetekben a következményes folyamatok enyhébbek.

Az orthopaed terápia tartós ágynyugalmat, mobilis húzást, hámok használatát jelenti, valamint a femurfej rögzítését abductiós gipsszel és sínezéssel. Egyes szerzők subtrochanter osteotomiát, belső rögzítést és korai postoperativ mobilizálást javasolnak.

jún

2011

Klinefelter-syndroma

nagy.miklos No Comments

Klinefelter-syndroma

(47,XXY)

Olyan nemi chromosoma zavar, ahol egynél több X-, és egy Y-chromosoma található a sejtekben, és a phenotypus férfi.

A Klinefelter-syndroma hozzávetőlegesen 1:800 gyakorisággal fordul elő az élveszületett fiúk között. A számfeletti X-chromosoma az esetek 60%-ában anyai eredetű.

A betegek általában magasak, karjaik, lábaik aránytalanul hosszúak. A herék gyakran kicsinyek, kemény tapintatúak, a fiúk 1/3-ának gynecomastiája van. A pubertas általában időben következik be, de az arcszőrzet gyakran gyenge. Tanulási nehézségekkel küszködnek, sokuknál rosszabb a verbalis IQ, a hallott információ feldolgozása és az olvasási képesség. Nagyok a tüneti különbségek, sok 47,XXY férfi megjelenése, intellektusa normális, és csak terméketlenség miatti kivizsgálás (valószínűleg valamennyi 47,XXY férfi steril) vagy a populációban végzett cytogenetikai szűrés során derül fény a betegségükre. Ez utóbbi módon kiszűrt fiúk fejlődését követték. Nem nagyobb közöttük a homosexualitas gyakorisága. A here fejlődése változó: tartalmazhat hyalinosan degenerált, functio nélküli tubulusokat, de lehet bennük valamennyi spermatozoa képződés is; a vizeletben ürített folliculus-stimuláló hormon szintje gyakran emelkedett.

Változatok: Mozaicismus az esetek 15%-ában fordul elő. Egyes betegekben az Y-chromosoma mellett 3, 4 vagy akár 5 X is lehet. Általánosságban az mondható, hogy az X-chromosomák számának növekedésével a mentalis retardatio és a malformatiók mértéke fokozódik.

jún

2011

Kawasaki-syndroma

nagy.miklos No Comments

KAWASAKI-SYNDROMA

Főként csecsemőkben és 5 évesnél fiatalabb kisgyermekekben előforduló tünetcsoport, amely jellegzetes elhúzódó lázzal, exanthemával, conjunctivitissel, nyálkahártya gyulladással, nyaki nyirokcsomó megnagyobbodással, valamint változó súlyosságú polyarthritissel jár.

Kóreredet, járványtan és kórtan

Kóreredete ismeretlen, de az epidemiológiai és klinikai megjelenés infectióra, vagy infectióra adott kóros immunológiai válaszra utal.

Mióta a kórképet először leírták Japánban az 1960-as évek végén, azóta sok ezer esetről számoltak be a világ minden tájáról, különböző emberfajtákban és etnikai csoportokban, jóllehet a japán származású gyermekek közt gyakoribb. Az Egyesült Államokban is évente több ezer eset fordul elő. A férfiak:nők aránya 1,5:1. A betegek 80%-a 5 évnél fiatalabb (átlagosan 2 év), a valódi esetek tizenéveseknél, vagy felnőtteknél ritkán fordulnak elő. Egész évben jelentkezhet, de leggyakoribb tavasszal, vagy télen. Közösségi halmozódást figyeltek meg anélkül, hogy személyről-személyre való terjedést egyértelműen igazolni lehetett volna. A visszaesés a betegek kb. 1%-ánál fordul elő.

A kórbonctani kép csaknem megegyezik a csecsemő- és kisdedkori periarteritis nodosánál talált eltérésekkel: főként a koszorúereket érinti, de a nagy- és közepes nagyságú artériák is érintettek.

Panaszok, tünetek és szövődmények

A betegség rendszerint szakaszosan halad előre; általában remittáló lázzal (39 EC fölött), gyakran extrém fokú ingerlékenységgel és némelykor tompultsággal visszatérő, colicaszerű hasi fájdalmakkal társul. A láz 1-2 hétig, kezeletlen esetben tovább tart. A láz kezdetétől 1-2 napon belül kétoldali, nem exsudativ kötőhártya belövelltség jelentkezik. 5 napon belül polymorph, vörös-foltos kiütés jelenik meg, főként a törzsön, különösen a gáttájon. A kiütés külleme változó, lehet urticariaszerű, morbilliform, vagy scarlatiniform, és belövellt garatképletekkel; kivörösödött, száraz, berepedezett ajkakkal; vörös "málnanyelvvel" társul. A betegség első hetében a kéz- vagy lábujjakon a körmök proximalis része elhalványulhat (leukonychia partialis). A betegség kezdete után 3-5 nappal a tenyerek és a talpak általában erythemássá vagy lilásvörössé válnak, és kisebb-nagyobb mértékű oedema alakul ki. Bár az oedema csekély is lehet, gyakran azonban feszes, tömött tapintatú, az ujjbenyomatot nem tartja. Rendszerint a tizedik nap táján a körmök körül, a tenyereken és a talpakon hámlás indul meg. Néha nagy lemezekben válik le a bőr felületes rétege, s alatta új, ép bőr fejlődik. Érzékeny, nem suppurativ nyaki lymphadenopathia (egy vagy több, legalább 1,5 cm átmérőjű nyirokcsomó) az egész betegség ideje alatt a betegek kb. 50%-ánál észlelhető, a többi tünet a betegek kb. 90%-ánál észlelhető. A betegség 2-12 hétig, vagy tovább is eltarthat.

Más kevésbé specifikus tünetek szervrendszerek károsodására utalhatnak. Arthritis és arthralgia (főként a nagyízületeken) az esetek egyharmadában alakul ki. Egyéb klinikai tünetek lehetnek az urethritis, az asepticus meningitis, a hasmenés, az epehólyag hydrops és az uveitis anterior.

A betegség legveszedelmesebb szövődményei a szív gyulladása, vagyis leggyakrabban a coronaria arteritis. Általában a tizedik nap körül jelennek meg, amikor a kiütés, a láz és a többi heveny klinikai tünet már visszafejlődőben van, azaz a megbetegedés subacut szakaszában. Az esetek 5-20%-ában lép fel a koszorúerek gyulladása dilatatióval, aneurysma képződéssel, némelykor myocarditissel és következményes szívelégtelenséggel együtt; arrhythmiával és ritkán szívtamponadot okozó pericarditissel, valamint thrombosissal vagy infarctussal szővődhet.

Laboratóriumi leletek és diagnózis

A betegség heveny szakában rendszerint leukocytosis észlelhető gyakran kifejezett balratoltsággal, az éretlenebb, pálcamagvú sejtek megszaporodásával. Más haematologiai tünet is jelentkezhet, pl. enyhe anaemia, thrombocytosis (>500.000/mikrol) a betegség második vagy harmadik hetében, valamint gyorsult (gyakran igen kifejezett) vérsejtsüllyedés.

Az egyéb eltérések a szervrendszerek érintettségének megfelelően jelentkeznek: pyuria, proteinuria, liquor sejtszám szaporulat, valamint EKG-eltérések (arrhythmiák, alacsony kitérések, vagy bal kamra hypertrophia jelei) lehetnek. Minden betegnél a diagnózis felállításakor (alapállapot felmérése, valamint a coronaria arteria aneurysmák, pericarditis vagy myocarditis diagnosztizálására), majd a kezdettől számított 3-4 hét, és 6-8 hét múlva, valamint lehetőleg a kezdet utáni 6-12 hó között kell elvégezni az echocardiographiát. A coronaria arteriographia aneurysma, illetve kóros terheléses eredmény esetén lehet hasznos. Az EKG és echocardiographia gyakran ismétlendő.

A kórismét a klinikai tünetek alapján, és más megbetegedések lehetőségének kizárásával kell felállítani. A baktérium- és vírustenyésztés, valamint a serológiai reactiók negatív eredményt adnak, de hasznosak lehetnek az azonos megjelenésű más betegségektől való elkülönítésben.

Az elkülönítő kórisménél a bacterialis betegségeket (főleg a scarlatinát, az exfoliativ staphylodermákat és a leptospirosist), a vírusok által okozott exanthemás betegségeket (pl. a kanyarót), a rickettsiosisokat (pl. sziklás hegységi [Rocky mountain] foltos lázat), a toxoplasmosist, az acrodyniát (higany mérgezés okozza), a Stevens-Johnson-syndromát, a juvenilis rheumatoid arthritist kell kizárni.

Kórjóslat A halálozási arány megfelelő kezelés mellett 0,1%, kezelés nélkül megközelíti az 1%-ot. A halál oka általában cardialis szövődmény, mely bármikor, hirtelen és váratlanul következhet be, 50%-a a betegség első hónapjában fordul elő, 75%-a az első két hónapban és 95%-a az első hat hónapon belül, de még 10 év múlva is előfordulhat. A hatékony kezelés csökkenti a heveny tüneteket, és ami nagyon fontos, az aneurysma képződés incidenciáját 20%-ról 5% alá csökkenti. Amennyiben nem alakul ki koszorúér betegség, a prognózis igen jó, valószínű a teljes gyógyulás. Az aneurysmák kb. 2/3-a egy éven belül kezd visszafejlődni, azonban nem ismert, hogy a későbbiekben marad-e vissza koszorúér károsodás. Az óriási koszorúér aneurysmák (echocardiographiával a belső átmérő >8 mm) kevésbé valószínű, hogy regrediáljanak, és így intenzívebb követést és kezelést igényelnek.

Kezelés

A Kawasaki-syndromás gyermekeket gyakorlott gyermekcardiologus, gyermekinfectologus kezelje, vagy velük való szoros konzultáció szükséges. A kezelést amilyen hamar csak lehet, meg kell kezdeni, optimálisan a betegség kezdetétől számított 10 napon belül. A kezelés nagy dózisú 2 g/kg iv. immunglobulin (IVIG), egy alkalommal adva 10-12 óra alatt és nagy dózisú oralisan adott aspirin (80-100 mg/kg naponta, elosztva 6 óránként) kombinációjából áll. A láz megszűnése után naponta egyszeri, 3-5 mg/kg adagra csökkentjük le az aspirint dózisát. (Vannak olyan szakértők, akik a magas dózisú aspirin adását javasolják a betegség 14. napjáig). Az aspirin metabolismusa Kawasaki-syndroma esetén teljesen kiszámíthatatlan, ez magyarázza a nagy dózis igényt. Vannak, akik a magas dózisú aspirin kezelés alatt a serumszint monitorizálását javasolják, különösen, ha a kezelést 14 napig folytatjuk.

A legtöbb gyermek gyorsan reagál a kezelésre 24 órával a kezelés megkezdése után; kis részük több napon keresztül lázas, és szükséges lehet az immunglobulin ismételt adása. Lehetséges alternatívaként szóbajön az a megoldás is, hogy 400 mg/kg/nap IVIG-et adunk 4 napon keresztül az egyszeri 2 g/kg iv. immunglobulin (IVIG) helyett (magas dózisú aspirin adása mellett) – emellett a kezelés mellett a tünetek kicsit lassabban csökkennek, de hasznos lehet azoknál, akik a keringési elégtelenség miatt a nagy dózisú immunglobulint nem bírják. A 10. nap után kezdett IVIG/aspirin kezelés hatékonysága nem ismert, de a terápia alkalmazását fontolóra kell venni.

Ha a gyermek javul, az aspirint 3-5 mg/kg adagban legalább 8 hétig folytatni kell, addig, míg az ismételt echocardiographiás vizsgálat meg nem történik. Ha nincs aneurysma vagy gyulladásos jel (a süllyedés és a thrombocyta szám normalizálódott), az aspirin elhagyható. Kóros coronaria elváltozás esetén thrombosis prophylaxis céljából korlátlan ideig kell folytatni az aspirin adását. Az óriási koszorúér aneurysmás gyermekeknél kiegészítő anticoagulans kezelés (pl. warfarinnal, vagy dipyridamollal) szükséges.

Az IVIG kezelésben részesült gyermekeknél az élő vírus vaccinákra adott válasz csökkent lehet. Ezért morbilli-mumps-rubeola oltás általában az IVIG adás után 11 hónappal adandó és a varicella vaccinát is legalább 5 hónappal később kell adni. Ha nagy a morbilli expozíció veszélye az oltást be kell adni, de 11 hónap múlva serologiai vizsgálat, illetve revaccinatio szükséges.

A hosszas aspirin kezelés mellett influenza vagy varicella járvány esetén a Reye-syndroma veszélye is némileg nagyobb (lásd fentebb). Az aspirin kezelésben részesülő gyermekek szüleit fel kell világosítani, hogy azonnal lépjenek orvosukkal kapcsolatba, ha a gyermek influenzás vagy varicellás beteggel érintkezett, vagy ezek tünetei jelentkeznek nála. Ilyenkor szóbajön az aspirin kezelés átmeneti felfüggesztése is (kimutatott aneurysma esetén dipyridamollal helyettesítve). Évenkénti influenza elleni oltás javasolt a hosszas aspirin kezelésben részesülő gyermekeknél.

jún

2011

K-vitamin hiány

nagy.miklos No Comments

K-VITAMIN-HIÁNY

A K-vitamin a véralvadásban szerepet játszó 2-methyl-1,4-naphthoquinon származékok generikus neve. A természetben előforduló alakok a 3-as helyzetben alkyl oldallánccal substituáltak. A K₁-vitaminnak (phylloquinon) a 3-as pozícióban phytyl oldallánca van, ez az egyetlen növényekben előforduló K-vitamin homológ. A K₂-vitamin a 3-as pozícióban 4-13 isopren egységet tartalmazó isoprenyl oldallánccal substituált 2-methyl-1,4-naphthoquinon homológok családjába tartozik. Ezeket menaquinonoknak nevezik; a végződés (-n) az oldalláncban megtalálható isopren egységek számát jelzi. A menaquinonokat a bélrendszerben baktériumok képezik, ezek biztosítják a K-vitamin szükséglet egy részét. A K-vitamin essentialis, mert az 1,4-naphthoquinon magot a szervezet nem képes synthetizálni.

A májban a K-vitamin szabályozza a II (prothrombin), VII (proconvertin), IX (Christmas-faktor, plasma thromboplastin komponens) és X (Stuart-faktor) véralvadási faktorok képződését. További K-vitamin függő véralvadási faktorok a protein-C, a protein-S és a protein-Z; a protein-C és -S anticoagulans hatásúak. A normál csontanyagcseréhez szükséges két csontmatrix-fehérje szintén K-vitamin-dependens. Valamennyi fenti K-vitamin-dependens fehérje γcarboxyglutaminsavat tartalmaz és mindegyik kalciumot igénylő folyamatokban vesz részt. A K-vitamin szerepet játszik a praecursor véralvadási fehérjékben (pl. prothrombin praecursor) 10-12 glutaminsav maradvány aktív formává (pl. prothrombin) történő átalakításában széndioxid additióval (carboxylatio; lásd 3-2. Ábra). Az additio növeli a glutaminsav maradványok kalcium iránti affinitását, amely alapvető a véralvadásban és a csontok kalcium felvételének modulatiójában.

A K-vitamin-epoxid, amely a glutamyl-carboxylálási reakcióban a K-vitamin terméke, enzimatikus reductio révén újrafelhasználódik K-vitamin-hydroquinonná. A cumarin anticoagulansok nem blockolják a carboxylálási reakciót; de blockolják a K-vitamin-epoxidból K-vitamin-hydroquinont regeneráló két reductasét. A carboxylatio gátolt, mert nem képződik K-vitamin-hydroquinon, amely a γglutamyl carboxylase essentialis substratja. Nagy dózisú K-vitaminnal (1-10 mg) a májban legyőzhető a cumarin blockád egyéb reductase-ok segítségével, és így regenerálható a K-vitamin-hydroquinon.

A K-vitamin napi szükséglete kb. 1 µg/kg. A K-vitamin-hiány hypoprothrombinaemiát, illetve más K-vitamin-dependens coagulatiós faktorok koncentrációjának csökkenését okozza, ami véralvadási zavarokban és vérzésekben manifestálódik.

Újszülöttekben a K-vitamin ellátottság bizonytalan, mert (1) a placenta lipidáteresztő képessége viszonylag rossz; (2) a prothrombin synthesis szempontjából az újszülött mája éretlen; (3) az anyatej K-vitamin tartalma alacsony, csak 1-3 µg/l-t tartalmaz (a tehéntej 5-10 µg/l-t); (4) az újszülött emésztőrendszere az élet első napjaiban steril. A K-vitamin-hiány okozta újszülöttkori haemorrhagiás betegség a születés után 1-7 nappal fordul elő: bőr, gastrointestinalis, intrathoracalis, vagy legrosszabb esetben intracranialis vérzés jelentkezhet. A késői haemorrhagiás betegség, amely ugyanezekkel a klinikai tünetekkel jár, a születést követő 1-3 hónapban fordul elő. Általában malabsorptióval vagy májbetegséggel függ össze. Ha az anya hydantoin anticonvulsivumot, cephalosporin antibiotikumot vagy cumarin anticoagulanst szedett, a haemorrhagiás betegség mindkét formájának megnő a kockázata. Anyatejjel táplált csecsemőkben a K-vitamin-hiány világszerte még mindig a csecsemőkori morbiditás és mortalitás egyik fő oka.

Egészséges felnőttekben az elsődleges K-vitamin-hiány ritka. A felnőttek védettek a K-vitamin-hiánnyal szemben, mert a K-vitamin széles körben előfordul a növényi és állati szövetekben, a K-vitamin ciklus megőrzi a K-vitamint, továbbá az egészséges emésztőrendszer mikrobiológiai flórája képes menaquinont synthetizálni. A K-vitamin hiánya azonban szélsőséges étrenden élő felnőttekben, baleset, nagy sebészeti beavatkozás után, illetve hosszú ideig tartó parenteralis táplálásban részesülő betegekben, széles spektrumú antibiotikus kezelés mellett vagy akár anélkül is előfordulhat. Biliaris obstructióban, malabsorptióban vagy parenchymás májbetegségben szenvedőkben is nagyobb a K-vitamin-hiány kockázata; továbbá azok, akik bizonyos gyógyszereket szednek, pl. anticonvulsivumokat, anticoagulansokat, egyes antibiotikumokat (főleg cephalosporinokat), salicylatokat és megadózisú A- vagy E-vitamint, hajlamosak a K-vitaminnal összefüggő haemorrhagiás betegségekre. Warfarint szedő betegek K-vitamin bevitelét meg kell próbálni állandó szinten tartani, a prothrombinszint hullámzásának elkerülése végett.

Panaszok és tünetek

A tüneteket és a panaszokat a hypoprothrombinaemia, és más K-vitamin függő coagulatiós faktorok csökkenése okozza. A legfontosabb tünet a vérzés, akár nem megfelelő étrendi bevitel, akár gyógyszerek okozta K-vitamin antagonizmus áll a háttérben. K-vitamin-hiányban már kisebb zúzódásokat követően is bevérzések és nyálkahártya vérzések (különösen orrvérzés, gastrointestinalis vérzés, menorrhagia és haematuria) fordulnak elő. Baleseteket követően szúrt és metszett sérülésekből vér szivároghat, csecsemőkben pedig életet veszélyeztető intracranialis vérzés léphet fel. Obstructiós sárgaság esetén a vérzés – amennyiben előfordul – általában 4-5 nap után jelentkezik. A vérzés kezdődhet lassú szivárgásként műtéti sebből, fogínyből, orrból vagy gastrointestinalis nyálkahártyából, vagy lehet masszív, a gastrointestinalis tractus valamely szakaszából.

Laboratóriumi leletek

A prothrombin és más K-vitamin függő faktorok aktivitásának csökkenése K-vitamin-hiányra vagy antagonizmusra utal. A prothrombin idő (PT) és a partialis thromboplastin idő (PTT) általában megnyúlt. A fibrinogén szint, a thrombin idő, a thrombocytaszám és a vérzési idő normális. Napi 50-150 µg phylloquinont fogyasztó személyben a phylloquinon normális plasma szintje 0,2-1,0 ng/ml. A K-vitamin bevitel korlátozása 50 µg/nap mennyiség alá általában csökkenti a plasmaszintet. A plasmaszint meghatározása a K-vitamin bevitel ismerete nélkül azonban nem segít a hiányállapotban szenvedők kiszűrésében.

A K-vitamin-hiány legérzékenyebb jelzője a plasmában a des-γcarboxyprothrombin (DCP) jelenléte. A PIVKA-ként (Protein Induced in Vitamin K Absence or Antagonism; jelentése: K-vitamin-hiányban indukált fehérjék) is ismert DCP-t megfelelő antitestekkel lehet kimutatni. Egészségesek plasmájában nincs jelen.

Diagnózis

A kórképre a fenti tünetek, panaszok és a K-vitamin-hiány lehetőségét felvető kórelőzmény alapján kell gondolni. A diagnózist megerősíti a PT és a PTT megnyúlása. Terápiás próbálkozással lehet kizárni a májbetegség kóroki szerepét. Ha polyoxyaethylált zsírsavval 1 mg oldott phylloquinont adnak iv. (phytonadion injectióként is ismert) és 2-6 órán belül a prothrombinszint jelentősen emelkedik, májbetegség nem valószínű. (Phytonadion a generikus neve mind az injectióként, mind a per os gyógyszerként használt phylloquinon készítményeknek M.o.-on Konakion inj.). Egyéb vérzéses tüneteket okozó betegségekre, pl. scorbut, allergiás purpura, leukaemia és thrombocytopenia, a hypoprothrombinaemia nem jellemző.

Megelőzés

Újszülötteknek rutinszerűen im. 0,5-1 mg phytonadion adása ajánlott a hypoprothrombinaemia megelőzésére és a szülési trauma következtében kialakuló intracranialis vérzések incidenciájának csökkentésére. Szintén javasolt prophylacticusan sebészeti beavatkozások előkészítésénél. Terhes nőnek adhatnak phytonadiont prophylacticus adagban (per os 2-5 mg/nap) egy héten át a szülés várható időpontja előtt, vagy phytonadion oldatot (im. 2-5 mg) 6-24 órával a szülés előtt. Anticonvulsivumot szedő terhes nőknek a magzati vérzések megelőzésére per os 20 mg/nap phytonadiont kell kapniuk a szülés előtti két hétben. Az anyatej alacsony phylloquinon tartalma nem az alacsony bevitel következménye, ezért ezt friss zöld leveles zöldségek rendszeres napi fogyasztása nem befolyásolja.

Kezelés

A választandó készítmény a phylloquinon, amely phytonadion generikus néven van forgalomban. Alkalmazható hypoprothrombinaemia kezelésében, elsősorban akkor, ha azt cumarin- vagy indandion származék anticoagulansok okozták. A menadion natrium-bisulfit nem hatásos ezen antagonistákkal szemben, mert a menaquinon-4 vegyületté történő átalakulás alacsony hatásfokú (1%). Amikor csak lehetséges, a phytonadiont sc. vagy im. kell adni. A szokásos felnőtt dózis 10 mg im. Sürgősségi állapotokban 10-20 mg phytonadiont adjunk iv. 5%-os dextrose, vagy 0,9%-os natrium chlorid oldatban feloldva maximum 1 mg/min sebességgel. (Ritkán, még szakszerűen feloldott, és lassan beadott phytonadion mellett is hypersensitivitási reakcióra vagy anaphylaxiára hasonlító súlyos reakciók, így shock, szív- vagy légzésmegállás fordulhatnak elő.) Ezt a dózist 6-8 óra múlva meg lehet ismételni, ha a PT nem rövidült kielégítően. A válasz általában már 1-2 órán belül érzékelhető, ez a kezelés a legtöbb esetben 3-6 órán belül hatásos. 5-20 mg per os phytonadion javasolt anticoagulansokat szedő betegek hypoprothrombinaemiájának nem sürgősségi kezelésére. A jótékony hatás általában 6-10 órán belül kialakul.

jún

2011

Láz (ismeretlen eredetű)

nagy.miklos No Comments

ISMERETLEN EREDETŰ LÁZ (FUO) GYERMEKEKBEN

38,5 EC-t elérő, vagy azt meghaladó, végbélben mért hőmérséklet (vagy ennek megfelelő, egyéb helyen mért testhőmérséklet), melyet legalább négy alkalommal észleltek két héten keresztül, olyan gyermeknél, akinél a kórelőzményi adatok, illetve a fizikális vizsgálat a láz okát nem magyarázza.

Alternatívaként egyes szerzők 38,3 EC-t elérő, vagy azt meghaladó, végbélben mért hőmérséklet tekintenek FUO-nak mely 8 napig, vagy azon túl fennáll a fentiekben leírt kritériumok szerint. Ez a meghatározás kizárja a legtöbb önmagától elmúló lázas megbetegedést, amelyek a gyermekgyógyászati járóbeteg-forgalom mintegy 30%-át teszik ki az Egyesült Államokban. Az adatok hiánya miatt a FUO a gyermekekben nem olyan jól körülhatárolt állapot, mint a felnőttekben, de vannak bizonyos más különbségek is.

Kóreredet

A FUO kóreredete felnőttekben és gyermekekben egyaránt részben a lakóhely földrajzi fekvésétől függ; az itt közölt adatok az Egyesült Államok mérsékelt égövi területén élő gyermekekre vonatkoznak. A gyermekkori FUO esetén gyakoribb, hogy valamilyen szokványos betegség szokatlan megjelenési formája okozza, mint az, hogy egy ritka megbetegedés szokásos formájával állunk szemben.

A gyermekkori FUO esetek kb. 50%-áért fertőzés a felelős. Ezeknek mintegy 50%-ában vírusok a valószínűsített kórokozók és a 6 évesnél idősebb gyermekekben ez az arány kb. 65%. A fertőzés típusa az életkorral változik. A két évesnél fiatalabb korosztályban a felső légúti és az általános vírusfertőzések a leggyakoribbak, míg a hat évesnél idősebb gyermekekben többször lép fel az endocarditis és a mononucleosis infectiosa. A gyermekkorban inkább a vírusos és a közönséges bacterialis betegségekkel találkozunk, míg a felnőttkorban a tuberculosis, a rejtett tályogok, valamint a kevésbé gyakori kórokozók által kiváltott betegségek sokkal nagyobb szerepet játszanak. A HIV felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt okozhat FUO-t.

A gyermekekben észlelt FUO esetek kb. 20%-ának hátterében collagen-vascularis (autoimmun) megbetegedések (CVD) és gyulladásos betegségek állnak. Az elkülönítő kórismében itt ismét segítséget jelent a beteg életkora. A FUO képében megnyilvánuló CVD 80%-a a 6 évesnél idősebb korcsoportban fordul elő. Ide tartozik csaknem valamennyi vékony- és vastagbélgyulladásos megbetegedés (Crohn betegség, colitis ulcerosa). A juvenilis RA és az SLE is okozhat FUO-t.

Életkori különbség nélkül gyermekkorban a FUO esetek 10%-át okozza neoplasia (ezek közül a leukaemia és a lymphoma a leggyakoribb). Felnőttkorban ezzel szemben 20%-ban szerepel rosszindulatú daganatos betegség a FUO hátterében, s ott a solid tumorok fordulnak elő nagyobb számban (pl. lymphomák, veserák, disseminált carcinomatosis).

Az egyéb kóroki tényezők (pl. periodikus lázas állapotok, gyógyszer-láz, familiaris dysautonomia, szándékos lázkeltés, Behçet-syndroma, thyreoiditis) kevesebb mint 10% értékkel szerepelnek a gyermekekben fellépő FUO kóreredetében. Alapos, széleskörű diagnosztikus vizsgálatok ellenére ismeretlen marad a FUO kóroka a gyermekkori esetek mintegy 10-20%-ában (a felnőtt esetek 5-10%-ában).

Panaszok, tünetek, kórisme és kórjóslat

A tünetek többnyire nem specifikusak (pl. étvágytalanság, fogyás, fáradékonyság, hidegrázás, izzadás), ezek azonban nem jelentenek segítséget a kórisme és a kórjóslat megállapításában, de fontos a dokumentálásuk az egyéb objektív jelekkel pl. a súlyvesztéssel, vagy növekedési elégtelenséggel együtt. Sokkal nagyobb viszont a bőrjelenségek (pl. viszketés, kiütés, pigmentváltozások) diagnosztikai értéke, mivel ezek általában súlyos betegségre (rosszindulatú daganatra vagy CVD-re) utalhatnak, ugyanúgy mint a mellkasi fájdalom, a nehézlégzés, a kifejezett szívzörej, az ízületi eltérések és a cyanosis (pl. bacterialis endocarditis, SLE).

Az alapos kórelőzmény, beleértve a fertőzésben szenvedő személyekkel való kontaktust, háziállatokkal, vagy vadállatokkal való érintkezést, utazást, rovar csípést, szokatlan diétát, az etnikai hátteret, fontos szerepet játszhatnak a megoldásban. Mivel a szülők kezdetben kihagyhatnak vagy elfelejthetnek fontos részleteket, ezért hasznos, ha az adatokat ismételten kikérdezzük. Fontos az ismételt fizikális vizsgálat, mivel a betegek kb. 25%-ánál jelentkeznek kulcsfontosságú tünetek vagy jelek (lásd alább) az első vizsgálat után. A kórházi felvétel elősegítheti az alapos, ismételt vizsgálatot.

Az esetek több, mint 80-90%-ában a kórokot végül is pontosan meg lehet határozni, s ez általában jól ismert, gyakori gyermekkori megbetegedés. A gyermekek ismeretlen eredetű lázának tisztázásához – a felnőttektől eltérően – sokkal ritkábban van szükség körülményes, gyakran invasiv, többnyire drága, kórházi felvételt igénylő diagnosztikus eljárásokra.

A rutin vérkép-, vizelet- és a mellkasröntgen-vizsgálat segítheti a chr. anaemia, felső légúti fertőzés és pneumonia kizárását. A gyorsult vérsejtsüllyedés és a megfordult albumin-globulin arány a HIV, CVD-s vagy rosszindulatú megbetegedéssel járó esetek 75%-ában találhatók meg, míg vírusos vagy jóindulatú betegség esetén ezek az eltérések a betegeknek csupán 10%-ában észlelhetők. Haemocultura, Mantoux-próba, vizelettenyésztés minden betegnél elvégzendő; bizonyos betegeknél orr-melléküreg felvétel is készítendő.

Az EBV, cytomegalovirus, Toxoplasma, vagy HIV-serologiai vizsgálatok bizonyos esetekben hasznosak lehetnek, de széleskörű antitest vizsgálatok elvégzése (pl. láz agglutinin panel) nem. A csontvelő vizsgálata különösképpen hasznos lehet fertőzéses kóreredet (tenyésztéssel különösen Salmonella fertőzések, szövettannal pedig myeloid – erythroid arány megemelkedése esetén); bizonyos tumorok (szövettannal); és CVD (szövettannal talált plasmasejt-szaporulat) felismerésében. Szövetminták vétele (pl. nyirokcsomóból, bőrelváltozásból, májból vett biopszia) bizonyos gyermekeknél segítheti a kórisme felállítását. Laparotomia és selectiv angiographia, illetve radioaktív izotóp vizsgálatok (technecium, gallium) gyermekeknél ritkábban szükségesek, mint felnőttekben. Ultrahang és CT bizonyos esetekben hasznos lehet. Systemás betegség vagy növekedési visszamaradás esetén alaposabb laboratóriumi kivizsgálás válhat szükségessé.

Az ismeretlen eredetű láz miatt a gyermekek 80%-a kap antibiotikumot betegsége valamely időszakában, és csaknem minden beteg kap lázcsillapító gyógyszert. Ezek a kezelési eljárások általában nem segítenek a kórismézésben, minthogy elfedhetik a betegség alapját képező folyamatot.

A kórjóslat a betegség kórokától függ. A gyermekkori FUO teljes gyógyulási esélye >80%; de egyes tanulmányok 5-10%-os halálozásról számolnak be.

jún

2011

Hyalin membrán betegség

nagy.miklos No Comments

IDIOPATHIÁS RESPIRATIÓS DISTRESS SYNDROMA (IRDS)

(Hyalin membrán betegség)

Felületaktív anyag ("surfactant") hiánya következtében kialakuló tünetegyüttes, mely klinikailag légzészavar formájában jelentkezik koraszülöttekben.

Járványtan és kórélettan

A respiratiós distress syndroma (RDS) csaknem mindig a 37. gestatiós hét előtt születettek betegsége; minél éretlenebb a gyermek, annál nagyobb az esélye, hogy RDS-e alakuljon ki. Nagyobb a kórkép kialakulásának valószínűsége diabeteses anyák gyermekeiben is, kevésbé várható azonban intrauterin sorvadás, anyai toxaemia vagy hypertonia esetén, függetlenül a gestatiós kortól. Úgy tűnik, hogy az idő előtti burokrepedés is bizonyos védelmet nyújt RDS ellen.

A tüdő felületaktív anyagát, mely phospholipidek és három lipoprotein keveréke, az alveolusok II. típusú pneumocytái termelik. Az alveolusokat bélelő víz levegő-folyadék határfelületén a felületaktív anyag hiányában jelentős erők idézik elő az alveolusok záródását. A tüdő compliance csökken, a merev tüdők felfújásához szükséges munka megnő. A koraszülött helyzetét könnyebben deformálódó (rugalmasabb) bordái tovább súlyosbítják. A légzési munka eredményeként, ha a bordák rugalmasabbak mint a tüdők, mély sternalis behúzódások jönnek létre, amelyek azonban csak kevés levegő beáramlásával járnak. Ennek diffúz atelectasia az eredménye.

Panaszok, tünetek és szövődmények

Az újszülött a megszületés után azonnal vagy néhány órán belül szaporán, nehezítetten nyögve (grunting) légzik; jugularis és substernalis behúzódások, orrszárnyi légzés figyelhetők meg. Az atelectasia mértéke és a légzészavar súlyossága egyre inkább romlik. Súlyos RDS-ben a rekesz és az intercostalis izomzat kimerül és CO 2-retentio, valamint respiratorikus acidosis jön létre. Mivel az atelectasiás tüdőrészeken átáramló vér nem oxygenizálódik (intrapulmonalis jobbról-balra shunt), az újszülött hypoxiássá válik, metabolikus acidosis alakul ki.

Nem minden RDS-es újszülöttön észlelhetők a légzészavar jelei; a nagyon alacsony súlyú (pl. <1000 g) újszülöttek tüdeje olyan merev lehet, hogy már születéskor képtelenek lélegezni; ilyenkor már a szülőszobán sem észlelhető légzés.

Az RDS-ben szenvedő koraszülöttek esetében nagyobb az agykamrai vérzés (intraventricularis haemorrhagia = IVH) és az újszülöttkori halál kockázata. A koponyaűri kórfolyamat (ischaemia, intraventricularis haemorrhagia) hypoxaemiával, hypercapniával, hypotensióval, ingadozó arteriás vérnyomással és csökkent agyi keringéssel társul (lásd Intracranialis vérzés a Szülési sérülések fejezetben, valamint Haemorrhagiás shock encephalopathiával, lejjebb). Az RDS egyik lehetséges szövődménye a tensiós pneumothorax (lásd lejjebb).

Diagnózis

Az RDS diagnózisa a 37. gestatiós héten vagy azután született újszülöttnél szokatlan, és fel kell vetnie, hogy az anyának fel nem ismert diabetes mellitusa van vagy, hogy a diagnózis helytelen. A diagnózis az anamnesisen (koraszülöttség, anyai diabetes, a magzati tüdő érettségének felmérése (lásd fent)), a fizikális vizsgálaton (légzészavar, cyanosis stb.) és a laboratóriumi eredményeken alapul. Az arteriás vérgázértékek különböző mértékű hypoxaemiát és hypercapniát mutatnak. Diffúz atelectasia látható a mellkas-röntgenfelvételen (a klasszikus leírás szerint tejüvegszerű megjelenés levegő bronchogrammal), mely az RDS klinikai súlyosságával viszonylag szoros összefüggést mutat (lásd 260-1. Táblázat).

Az RDS-t a hasonló radiológiai és klinikai tünetekkel jelentkező korai B csoportú Streptococcus pneumoniától és sepsistől kell elkülöníteni. A B csoportú Streptococcus pneumoniát igen nehéz teljesen kizárni, ezért általában amíg a haemocultura eredménye megérkezik, antibiotikum-kezelést kezdenek.

Megelőzés

Az RDS incidenciáját csökkentette a magzati tüdő érettségének vizsgálata, mely alapján a szülés optimális időpontja meghatározható. Amniocentesis révén vagy megrepedt burok esetén a vaginából nyert magzatvíz surfactant-tartalma mérhető. A magzati tüdő érett, ha a lecithin/sphingomyelin arány (L/S arány) >2 és phosphatidyl-glycerol is kimutatható.

Ha az anya legalább 24 órán át systemás betamethason-kezelést kap olyan esetben, amikor a koraszülés elkerülhetetlen, a gyógyszer beindíthatja a magzati surfactant-termelést, csökken az RDS kockázata vagy annak súlyossága.

Kórjóslat és kezelés

Kezelés nélkül a súlyos hypoxaemia számos szerv működési elégtelenségéhez és halálhoz vezethet. Azonban, ha az újszülött lélegeztetése megfelelő, a surfactant-termelés megindul, és az RDS 4-5 napon belül megszűnik. A gyógyulás intratrachealis surfactant adásával gyorsítható.

Az intratrachealisan adott surfactant csökkenti az RDS súlyosságát; ezt az artériás vérgázértékek és a mellkasröntgenkép javulása, illetve a csökkenthető respirator-paraméterek is tükrözik.

Prophylacticusan is adhatunk felületaktív anyagot közvetlenül születés után azoknak a koraszülötteknek, akikben igen nagy eséllyel alakul ki RDS. Egyébként igazolt RDS esetén oki kezelésként adnak surfactant-ot, amint a beteg állapota stabilizálódott. A Survanta M (természetes bovin tüdő-kivonat, ami protein B-t és C-t, colfosceril palmitátot, palmitinsavat és tripalmitint tartalmaz) egyszeri adagjai 6 óránként ismételhetők (max. 4-szer adható); vagy az Exosurf M (fehérjementes surfactant, ami colfosceril palmitátot, cetilalkoholt és tyloxapolt tartalmaz) szükség szerint ismételhető 12 óránként (max. 3-szor adható). A surfactant terápia alatt és után az újszülöttet monitorozni kell, hogy azonnal lássuk, miként tűri a kezelést, valamint azért, hogy az oxygenisatióban, a ventilatióban vagy a systemás vérnyomásban beálló változásokat gyorsan korrigálhassuk. A surfactant beadása után a tüdő-compliance gyorsan javulhat; ilyenkor a lélegeztetési nyomások gyors csökkentésére lehet szükség, hogy a pulmonalis levegőgyülem kockázatát csökkentsük. Esetleg a többi respirator-paramétert (pl. Fi O2, légzésszám) is csökkenteni kell.

A surfactant terápia nem szünteti meg a szövődmények kockázatát és nem garantálja a kedvező kimenetelt, ezért az így kezelt betegeket továbbra is a regionalis újszülött intenzív központokba kell irányítani. A surfactanttal kezelt csecsemők túlélési aránya lényegesen jobb, mivel kisebb náluk a pulmonalis levegőgyülemek (pl. tensiós pneumothorax, pulmonalis interstitialis emphysema) kockázata és a bronchopulmonalis dysplasia incidenciája és súlyossága (lásd lejjebb).

A légzés és a keringés állandó monitorozása azért fontos, hogy a kezelés intenzitása a tüdő állapotának megfelelő legyen. Az oximeterek az ujjat átvilágítva folyamatosan képesek a Hb O 2 saturatiójának monitorozására. Az O 2 és a CO 2 tensio folyamatos noninvasiv transcutan monitorozására képes eszközök csökkentették a rendszeres vérminta-vétel szükségességét. Általában arteria umbilicalis kathetert (AUK) helyeznek be a mérsékelt, illetve súlyos légzészavarban szenvedő újszülötteknek, azaz azoknak, akik legalább 40%-os O 2 (Fi O2) belélegeztetését igénylik. Ha az AUK behelyezése nem lehetséges, a folyamatos vérnyomás-monitorozásra és a vérgázértékek meghatározásához (gyakori vérminta-vétel) percutan arteria radialis kanül használható.

A koraszülöttek elfogadható Pa O2 értékei: 50-70 Hgmm; ezek az értékek biztosítják a Hb csaknem teljes O 2 telítettségét, mivel a koraszülöttek foetalis Hb-jának az O 2-hez való affinitása magasabb. A magasabb Pa O2 növeli a koraszülött retinopathia kockázatát. A Pa CO2 normális értéke, csakúgy, mint felnőttekben, 40-50 Hgmm.

Az enyhe RDS-ben szenvedő újszülöttek jól reagálnak fejbúrában adott O 2-re; súlyosabb esetben, de meglévő spontán légzés esetén várhatóan hatásos a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP); a legbetegebb csecsemők pedig mechanikus gépi légzéstámogatást igényelnek (lásd Mechanikus légzéstámogatás használata, feljebb).

Fejbúra- vagy garat-O 2-kezelés során az O 2-t levegővel kell elegyíteni keverő (blender) segítségével, a belélegeztetett gázkeverék O 2 tartalmát O 2 analysatorral meg kell határozni és rendszeresen fel kell jegyezni. Az O 2 kezelést nem célszerű liter/min. dimenzióval jellemezni. A bronchospasmus, a hideg és a szárazság miatti secretio elkerülésére az O 2-t melegíteni (36-37 ≤ 61509;C) és párásítani is kell.

Folyamatos pozitív légúti nyomás (continuous positive airway pressure = CPAP) javallt a normál Pa O2 (50-70 Hgmm) fenntartására 40% vagy annál magasabb Fi O2-t igénylő, spontán légzéssel rendelkező csecsemők kezelésére. Már korábban is beállítható, ha az RDS-es újszülött állapota gyorsan romlik. A pozitív nyomás a teljes légzéscikluson át nyitva tartja az alveolusokat és az atelectasiás területeken kialakult shuntökön átáramló vérmennyiség csökkentése révén javítja az oxygenisatiót.

jún

2011

Hypothyreosis

nagy.miklos No Comments

HYPOTHYREOSIS

A pajzsmirigy elégtelen hormontermelése következtében kialakuló tünetegyüttes.

A fiatalkori hypothyreosis tünetei eltérnek a felnőttkoritól. Az újszülöttkori kezeletlen vagy nem felismert hypothyreosis súlyos következményekkel jár a központi idegrendszerre nézve, mérsékelt vagy súlyos fejlődési visszamaradást és a gyermekkori növekedés elmaradását okozza.

Az újszülöttkori vagy veleszületett hypothyreosis gyakorisága élveszülésre számítva 1:4000. Leggyakoribb oka a pajzsmirigy hiánya (euthyreosis), mely élethossziglan tartó kezelést igényel. Tünetei a cyanosis, elhúzódó hyperbilirubinaemia, táplálási nehézség, rekedt sírás, köldöksérv, respiratoricus distress, macroglossia, nagy kutacsok és a csontnövekedés elmaradása. Ritkán az újszülöttkori hypothyreosis átmeneti. Szűrőpapírra vett vérminta vizsgálatával végzett szűrővizsgálattal még a tünetek jelentkezése előtt rutinszerűen felismerhető. A laboratóriumi vizsgálatokhoz serum thyroxin (T4) és thyreoidea-stimuláló hormon (TSH) szint meghatározás tartoznak. A kezelés azonnal megkezdendő és szorosan monitorizálandó.

Csecsemőkorban a pajzsmirigyhormon megfelelő per os dózisa 10-15 µg/kg/nap (mely gyorsan normalizálja a serum T₄ szintet), amelyet utána úgy állítunk be, hogy a serum T₄ szintet 10-15 µg/dl (129-193 nmol/l között) tartsuk a csecsemőkor során. Egy éves kor után a szokásos dózis 4-6 µg/kg/nap, úgy titrálva, hogy a serum T₄ és TSH szint a normál tartományban legyen. Ügyelni kell, hogy elkerüljük a túladagolást és a következményes iatrogen hyperthyreosist. A kezelt csecsemők nagy többségénél normális motoros és szellemi fejlődés érhető el.

A gyermekkori (juvenilis) hypothyreosis vagy a szerzett hypothyreosis általában az autoimmun thyreoiditis (Hashimoto-thyreoiditis) következménye. A tünetek és panaszok a felnőttekéhez hasonlóak, pl. súlynövekedés, obstipatio, száraz, vastag szálú haj; és sárgás, hideg, vagy márványozott durva bőr. Speciális gyermekkori jelek a növekedésben való elmaradás, a csontnövekedés elmaradása és a pubertas késése. A kezeléshez kisgyermekeknél az l-thyroxin megfelelő kezdő dózisa 5-6 µg/kg/nap, melyet a serdülőkorra 2-3 µg/kg/nap adagra csökkentünk.

jún

2011

Hypophysaer törpeség

nagy.miklos No Comments

ALACSONY NÖVÉS HYPOPHYSIS ELÉGTELENSÉG MIATT

(Hypophysaer törpeség)

A hypophysis elülső lebenyének hypofunctiója következtében kialakuló kórosan lassú növekedés, arányos, alacsony testmérettel.

A magasság 3 percentil alatt van, és a növekedés sebessége <évi 6 cm 4 éves kor alatt, <évi 5 cm 4-8 év között és <4 cm/év a pubertas előtt. A csontváz fejlődése a csontkor mérése alapján legalább 2 évvel elmaradt az életkorhoz képest.

A legtöbb gyermeknél a magasság 3 percentil alatt van és a csontkor elmarad a kornak megfelelő értéktől, azonban növekedési hormon (GH) és az insulinszerű növekedési faktor I szint (IGF-I) normális és úgy tűnik, hogy nincs növekedési hormon hiány. Például az ilyen gyermekek és serdülők családjában gyakori az alacsonynövés, mely öröklött vagy familiaris alacsonynövés lehet. Azoknak, akiknek késői pubertas szerepel a kórelőzményben, constitutionalis (élettani) késői pubertásuk lehet; ezek görbéje típusosan különbözik a korai gyermekkori normál növekedési görbétől, majd normális ütemben nőnek és késői pubertasban mutatnak növekedési ugrást. Egyes alacsonynövésű gyermekek mindkét kategóriába beletartoznak. Mind a két kategóriába tartozó gyermekeknél gyógyszeres stimulálásra normális a növekedési hormonra adott válasz és normális a csontkornak megfelelő insulinszerű növekedési faktor I (IGF-I). Ezeket időnként mint az alacsonynövés normális változatait vagy nem-növekedési hormon (non-GH) eredetű alacsonynövést említik meg. Gyakran az ok nem határozható meg.

Gyermekekben a hypopituitarismus hátterében leggyakrabban a hypophysis daganata (általában craniopharyngeoma) vagy ismeretlen eredetű, idiopathiás hypopituitarismus áll. Néhány betegben a koponyacsontok lyticus elváltozása diabetes insipidussal szövődve Langerhans f. histiocytosis (Hand-Schüller-Christian) betegség lehetőségét veti fel. Isolált növekedési hormon (GH) hiány középvonal defectushoz kapcsolódva (szájpadhasadék, septo-opticus dysplasia – mely septum pellucidum hiánnyal jár, nervus opticus atrophia, és hypopituarismus) fordulhat elő. A növekedési hormon hiány, akár isolált, akár más rendellenességekhez kapcsolódik, ritkán örökletes.

A központi idegrendszer különböző tumorok miatt történő terápiás célú besugarazása a hossznövekedés lelassulását okozhatja, és gyakran a növekedési hormon (GH) hiány kimutatható. A gerinc prophylacticus vagy terápiás célú besugarazása tovább veszélyezteti a csigolyák növekedését és nehezíti a hossznövekedést.

Panaszok, tünetek és diagnózis

A gyermekkori hypopituitarismus fő tünete az arányos testalkattal járó alacsonynövés, és a csökkent hypophysis functiójú gyermekekben a pubertas sem alakul ki. Isolált növekedési hormon hiány esetén azonban az arányosan kisebb testméret mellett a pubertas kialakulása normális, bár néha késik.

A növekedési hormon hiány diagnózisa a fizikális mérési eredményeken és laboratóriumi kritériumokon alapul. Ha a növekedési hormon hiánya igazolódott, a többi hypophysis hormon szintet is meg kell határozni. A súly- és hossznövekedési adatokat minden gyermeknél a növekedési görbékre kell felvinni (életkornak megfelelő görbék). A csontkor meghatározás (hagyományosan) a bal csukló röntgenfelvétele alapján történik. Növekedési hormon hiány esetén a csont érés elmaradása arányos a hossznövekedés elmaradásával; ezen túlmenően a betegek 10-20%-ában a sella kórosan kicsi. Neoplasia és a meszesedés kizárása céljából szükséges a sella turcica CT vagy MRI vizsgálata is.

A növekedési hormon hiánya esetén meghatározandó az IGF-I szint, melyet korábban somatomedin C-nek neveztek. Az IGF-I szintje azonban a csecsemőkortól pubertásig jelentősen emelkedik, így csecsemőknél és fiatalabb gyermekekben a normális és az alacsony IGF-I szint közötti különbség olyan kicsi, hogy nem lehet megbízhatóan differenciálni. Későbbi gyermekkorban a normális IGF-I szint gyakorlatilag kizárja a súlyos növekedési hormon hiányt. Az IGF-I szint alacsony lehet a növekedési hormon hiányon kívül más állapotokban is, mint pl. psychosocialis elhanyagolás, malnutritio és hypothyreosis. A keringő IGF kötő 3-as típusú fehérje (IGFBP-3 – IGF Binding Protein type 3) az IGF peptidek fő szállítója, melynek szintjét szintén meg kell határozni. Az IGFBP-3 és a GH is kordependens, de a tápláltsági állapottól kevésbé függ, így hasznos a növekedési hormon hiány diagnózisának felállításában.

A növekedésihormon hiány diagnózisának felállítását olyan gyermekeknél, akiknél alacsony az IGFBP-3 és a GH szint, általában a növekedési hormon stimulációs tesztek, pl. arginin, levodopa vagy clonidin használatával erősítik meg. A stimulációs tesztek alkalmazása azért szükséges, mert egyes állapotok kivételével, mint pl. az alvás kezdete, a normális GH alapszint alacsony vagy nem mérhető, ezért növekedési hormon hiány diagnózisának felállításához nem használható. A stimulációs tesztek azonban nem élettaniak, laboratóriumi hiba előfordulhat, nehezen reprodukálhatók és az adatok értékelése a "normál" érték meghatározásától függ, mely életkortól és nemtől függően változik.

Kezelés

DNS recombinans-technika segítségével syntheticus módon előállított human növekedési hormon áll rendelkezésünkre minden olyan gyermek kezelésére, akiknél növekedési hormon hiány igazolódott. A dózis általában 0,03-0,05 mg/kg/nap sc. adagolva. A kezelés mellett a magasság az első évben gyakran 10-12 cm-rel nő, bár utána a növekedés lassabb, mindenképpen a kezelés előtti szint felett marad. A kezelést addig kell folytatni, amíg elfogadható magasságot elérünk, vagy a növekedés sebessége 2,5 cm/év alá csökken.

A növekedési hormon kezelésnek kevés mellékhatása van, ide tartoznak a pseudotumor cerebri (idiopathiás intracranialis hypertensio), a femur fej epiphysisének elcsúszása és átmeneti, enyhe perifériás oedema.

Vitatott kérdés, hogy azok az alacsony termetű gyermekek is kapjanak-e GH kezelést, akiknél klinikailag a növekedési hormon hiány tünetei észlelhetők, de normális a növekedési hormon elválasztás és az IGF-I szint. Számos szakember amellett foglal állást, hogy 6-12 hónapos kezelés ezeknél a gyermekeknél is megkísérelhető, de csak akkor érdemes folytatni, ha az előző hossznövekedési sebesség megkétszereződik vagy legalább 3 cm/év-vel nő a kezelés előtti értékhez képest. Sokan azonban ellenzik ezt a kezelést, drágasága és kísérleti jellege miatt, mely az egészséges gyermeket "beteggé teszi", továbbá a felmerülő etikai, psychosocialis kérdések miatt, melyek a "magasság" hajszolásából adódnak.

Hypophysaer törpeség esetén, ha keringő hormon szintek alacsonyak a gyermek- és serdülőkor folyamán a cortisol és a pajzsmirigyhormon pótlásról is gondoskodni kell. A kezelés során nagyon fontos a szoros monitorizálás és a hormon substitutio pontos beállítása. A nemi hormonok pótlása akkor javasolt, ha a pubertas nem alakul ki normálisan.

Az alacsony növésű, hypophysis tumor miatt terápiás besugárzásban részesült gyermeknél a növekedési hormon kezelés elméletileg felveti a carcinoma visszatérésének lehetőségét. A mai álláspont szerint a tumorellenes kezelés sikeres befejezése után 1 évvel a növekedési hormon kezelés biztonsággal alkalmazható.

jún

2011

Hyperthyreosis

nagy.miklos No Comments

HYPERTHYREOSIS

A túlzott pajzsmirigyhormon termelés következtében kialakuló állapot.

Az újszülöttkori hyperthyreosis ritkán fordul elő, de potenciálisan életveszélyes állapot. Azoknál a csecsemőknél fordul elő, akiknek az anyja előzetesen vagy aktuálisan Basedow-kórban szenvedett (lásd 8. fejezet). A Basedow-kóros anyáknak általában magas thyreoid TSH receptor stimuláló immunglobulin titerük (TRAb) van. Ezek az immunglobulinok valószínűleg átjutnak a placentán, stimulálják a magzat pajzsmirigyét hyperthyreosist okozva (intrauterin Basedow-kór), mely a magzat elhalásához, vagy koraszüléshez vezethet. A születés után az újszülött az immunglobulinoktól "megszabadul", így a betegség általában átmeneti. A clearance azonban változó nagyságú, ezért a neonatalis Basedow-kór azonnal, de később is kezdődhet és hetekig-hónapokig tarthat. A thyreoidea-stimuláló immunglobulinok közé heterogen antitest csoportok tartoznak, melyek fő jellemzője, hogy stimulálják a pajzsmirigy működését.

A tünetek között a táplálási nehézség, hypertensio, irritabilitas, tachycardia, exophthalmus, golyva, os frontale kidudorodás és a microcephalia szerepel. További korai tünetek a növekedés elmaradása, hányás és hasmenés, hosszú távon pedig a varratok korai elcsontosodása (craniosynostosis) és fejlődésbeli elmaradás. A beteg újszülöttek 3-4 hónap alatt általában meggyógyulnak, de a betegség esetenként 6 hónapon túl is elhúzódhat. A persistáló hyperthyreosis korai craniosynostosishoz, intellectus károsodásához és növekedési elmaradáshoz (alacsony növés), a későbbi gyermekkorban hyperactivitáshoz vezethet. A mortalitas eléri a 10-15%-ot. Az antithyreoid gyógyszerekkel és/vagy ß-blockolókkal folytatott kezelés szorosan monitorizálandó, és azonnal abba kell hagyni, amikor a betegség lezajlott.

A juvenilis hyperthyreosis általában Basedow-kór következménye, melyet diffúz golyva, thyreotoxicosis és ritkán infiltrativ ophthalmopathia jellemez. Az autoimmun chronicus thyreoiditis a stimuláló antitestek okozzák. Ezek az antitestek immunglobulinok, melyek a pajzsmirigy sejt alkotói ellen irányulnak, beleértve a TSH receptorokat, melyek a pajzsmirigyhormon hypersecretióját okozzák. A hyperthyreosist később hypothyreosis követheti. A propylthiouracillal vagy methimazollal és a ß-blockolókkal folytatott kezelést a pajzsmirigy működés normalizálódásáig kell folytatni. A propylthiouracil vagy methimazol úgy titrálandó, hogy euthyreosist érjünk el; a kezelés 18-24 hónap után befejezhető. A betegek többsége ezután remissióban marad. A betegek egy részénél azonban relapsus következik be, amikor választani kell az előbb említett terápia, vagy radiojóddal (¹³¹I) történő besugárzás, illetve sebészi pajzsmirigy eltávolítás között.

jún

2011

Húgyúti fertőzések

nagy.miklos No Comments

HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK

(Urinary Tract Infection – UTI)

Significans bacteriuria (>10³ csíraszám/ml katheterrel nyert vizeletben), mely lehet tünetmentes vagy hólyaghurut, vesemedencegyulladás, illetve septicaemia tüneteiveljelentkezhet.

A vesék és húgyhólyag közötti húgyutak rendes körülmények között sterilek, annak ellenére, hogy feltehetően gyakran szennyezik bélbaktériumok a húgycső felől. A steril viszonyok fenntartása többek között olyan tényezőkön múlik, mint a vizelet savassága és akadálytalan haladása, az ürítési folyamat épsége, a húgyvezeték és húgycső záróizmainak épsége, s végül ép immunrendszer és nyálkahártya-barrier. Ezek bármelyikének rendellenes volta és a vizeletpangás a legfőbb, húgyúti fertőzésekre hajlamosító tényezők.

Kóreredet és járványtan

A rendellenes húgyutakban számos kórokozó idézhet elő fertőzést. A csaknem ép húgyutakban a hólyag és az ureterek átmeneti hámjához előszeretettel kötődő Escherichia coli törzsek általában a kórokozók. E. coli okozza minden gyermekgyógyászati korcsoportban a húgyúti fertőzések több mint 75%-át. A fennmaradó esetekben egyéb Gram-negatív bélbaktériumok, főleg Klebsiella, Proteus mirabilis és Pseudomonas aeruginosa a kórokozók. A Gram-pozitív kórokozók közül leggyakrabban enterococcusok (D csoportú streptococcusok) és coagulase-negatív staphylococcusok (pl. Staphylococcus saprophyticus) okoznak fertőzést. A gombás vagy mycobacterialis fertőzés ritka. Adenovirusok vérzéses hólyaghurutot okozhatnak.

Az újszülöttek 1-2%-ában alakul ki húgyúti fertőzés, a fiú:leány arány 5:1. Fiúcsecsemőkben az infectio gyakran bacteriaemiával társul. Hajlamosító tényezők a húgyúti fejlődési rendellenességek és obstructiók, a koraszülött állapot, tartós katheterek, és a körülmetélés elmaradása; a húgyúti fertőzésben szenvedő újszülöttek 20-40%-ában súlyosabb vese fejlődési rendellenességről van szó.

Az újszülöttkor után a csecsemő- és kisdedkorú gyermekek ugyancsak 2-5%-ában, és az iskolás korúak 5%-ában fordul elő húgyúti fertőzés. A korral emelkedik a leány:fiú arány, és 4 éves kor után meghaladja a 10:1-et. Leányokban általában felszálló fertőzés alakul ki, bacteriaemia nélkül. A nemek közti jelentős különbség a női húgycső rövidségének tulajdonítható. További hajlamosító tényezők ebben az életkorban többek között a tartós katheterek, székrekedés, Hirschsprung-betegség és a húgyutak rendellenességei (pl. obstructiók, neurogen hólyag és kettős húgyvezeték). További elősegítő tényezők az IgA-hiány, a cukorbetegség, sérülések és serdülőkben a közösülés. A húgyúti fertőzésben szenvedő iskoláskorú gyermekek 5-15%-ában mutatható ki műtéti megoldást igénylő húgyúti rendellenesség; 30-40%-uknak van vesicoureteralis refluxa, ami antibiotikus megelőző kezelésre szorul. A reflux gyakorisága az első húgyúti fertőzés idején az életkorral fordítottan arányos.

Panaszok és tünetek

Az újszülöttek tünetei nem jellegzetesek és gyakran az újszülöttkori sepsis jeleit utánozzák. Etetési nehézség, hasmenés, súlymegállás, hányás, enyhe sárgaság, levertség, láz, vagy hypothermia utalhat húgyúti fertőzésre.

Csecsemőkben és kisdedekben ugyancsak szegényesek a tünetek. Némelyik gyermek tünetmentes és csak szűréskor kórismézik betegségét; mások panaszai gyomor-bélrendszeri megbetegedés felé terelik a figyelmet (pl. hányás, hasmenés vagy hasi fájdalom).

A 2 év feletti gyermekekben már inkább a hólyaghurut vagy vesemedencegyulladás jól ismert képe rajzolódik ki, de e korcsoportban is tünetmentes lehet a betegek akár 40%-a. A hólyaghurut tünetei egyebek között a fájdalmas, gyakori vizelés, vérvizelés, a vizelet retentio, a suprapubicus (hólyag) tájék fájdalma, kellemetlen vizelési inger, csípő érzés, vizelet megtartási képtelenség, bűzös szagú vizelet, bevizelés. A vesemedence gyulladás tünetei a felsoroltakon kívül magas láz, hidegrázás, bordaív menti (costovertebralis) fájdalom és érzékenység.

Diagnózis

A húgyúti fertőzés kórisméje a megfelelő módon nyert vizelet tenyésztése során a significans bacteriuria kimutatásán alapszik. Hólyagszúrásból (suprapubicus punctio) származó vizeletben bármilyen Gram-negatív baktérium jelenléte, vagy >10³ baktérium telep/ml coagulase-negatív staphylococcus significansnak tekintendő. Katheterrel nyert vizeletben általában a >10³ csíraszám/ml számít significansnak. Középsugaras vizelet esetén fiúkban >10⁴ csíraszámot, leányokban >10⁵ csíraszámot tekintünk significansnak. A zacskóba gyűjtött vizeletminta megbízhatatlan, nem tekintendő diagnosztikus értékűnek húgyúti infectio esetén.

Valamennyi, húgyúti fertőzésre gyanús gyermek vizsgálatakor keresni kell hasi terimét, nagyobb veséket, húgycső rendellenességeket, a gerinc-borda szeglet érzékenységét, és az alsó gerinc szakasz fejlődési rendellenességeire utaló tüneteket. Elzáródás (obstructiós rendellenesség) vagy neurogen hólyag egyedül a vizeletürítés intenzitás csökkenésében nyilvánulhat meg. Meg kell mérni a vérnyomást, a magasságot és a testsúlyt. A haematocrit, maradék nitrogén és creatinin értékeket is mérni kell.

Mikroszkópos vizsgálat: A vizelet nagy nagyítású vizsgálata hasznos, de nem egyértelmű. A gennyvizelés (nagy nagyítással látóterenként ötnél több fehérvérsejt a centrifugált vizelet üledékében) többnyire húgyúti fertőzést jelez, de hiányzik a tenyésztéssel igazolt húgyúti fertőzések 60%-ában. A húgyúti fertőzések diagnosztikájában a vizelet Gram-festése érzékeny eljárás. Olaj immersiós látóterenként (nagyítás 1000H) 1 baktérium/10 látótér nem centrifugált vizeletben, vagy centrifugált vizelet üledékében >100 fehérvérsejt/mikrol jelenléte (haemocytometerben vizsgálva) egyet jelent a tenyésztéskor észlelt >10⁵ milliliterenkénti csíraszámmal.

Kémiai módszerek: A baktériumok kimutatásának kémiai módszerei (pl. nitrit teszt és a leukocyta aestherase teszt) általában csak szűrésre alkalmas módszerek, de a frissen ürített vizeletben a pozitív nitrit teszt UTI-ra utal.

Vizelettenyésztés: A vizeletet le kell oltani amint csak lehet, vagy, amennyiben 10-20 percnél hosszabb késedelemre lehet számítani, 4 EC-on tárolandó. A vizeletet legjobb véres agarra oltani és 24-48 óráig 37 EC-on tartani. A mintát quantitativ bacteriologiai kaccsal szélesztjük. Amennyiben hólyagszúrással vagy katheterrel nyert vizeletet tenyésztünk, 0,001 és 0,1 ml-t kell leoltani. Középsugaras vizeletből elég 0,001 ml-t leoltani. Laboratóriumban a véres agar a választandó módszer, de érzékenyek a diagnosztikus kitek is (pl. a tárgylemez vagy a szűrőpapír). Bizonyos esetekben alacsony csíraszám mellett is lehet húgyúti fertőzés, valószínűleg az előzetes antibiotikus kezelés, illetve a nagyon híg vizelet minta (fs <1003), vagy a nagyon fertőzött vizelet elfolyási akadálya miatt. A tenyésztés megismétlése javítja a pozitív eredmény diagnosztikus pontosságát.

A felső és az alsó húgyúti fertőzés elkülönítését elősegítő módszerek: A felső és az alsó húgyutak betegségeinek elkülönítése nehéz feladat lehet. Ha a gyermeknek magas láza van, érzékenységet jelez a costovertebralis szegletben, és nagyfokú gennyvizelést találunk cylinderekkel, nagy valószínűséggel vesemedence gyulladása van. Ugyanakkor érzékeny elkülönítő vizsgálatokkal (pl. hólyag átmosás, koncentrálóképesség, vagy ellenanyaggal fedett baktériumok jelenlétének igazolása) kísérleti körülmények között igazolták, hogy számos tünetmentes húgyúti fertőzéssel vagy csupán hólyaghurut tüneteivel jelentkező gyermeknek is felső húgyúti fertőzése volt. E különleges vizsgálatok nem a mindennapi gyakorlat eszközei.

Képalkotó eljárások: Minden olyan esetben, amikor a gyermek húgyúti fertőzését igazolták, el kell végezni a húgyutak UH, scintigraphiás vagy iv. urographiás vizsgálatát a jelentősebb fejlődési rendellenességek felismerése érdekében és a mictiós cystourethrographiát (MCUG) vizelet-visszafolyás (reflux) igazolására, mely a gyermekek húgyúti fertőzéseinek 20-50%-ában megtalálható. A fertőzött vizelet visszafolyása a vesemedencébe, vagy a fertőzött vizelet pangása valamely akadály (obstructio) mögött idült vesemedence gyulladáshoz, a vese hegesedéséhez, növekedésének elmaradásához és veseelégtelenséghez vezethet. Az iv. urographia vagy UH vizsgálat bármikor elvégezhető, de fiatalabb csecsemőkben a húgyúti fertőzés megállapítására már az első héten belül ajánlott. Az MCUG vizsgálattal érdemes 3-6 hetet várni, hogy a hólyaghuruthoz többnyire csatlakozó átmeneti reflux megszűnjék és így pontosabban értékelhessük az ureter-hólyagbillentyűk működőképességét. A 3 éves kor feletti leányok röntgenvizsgálatával egyes orvosok jónak látják megvárni a második húgyúti fertőzést.

Az ürítéses cystourethrographia (MCUG) a vesicoureteralis reflux kimutatásának legjobb módszere. A technetium-99m pertechnetáttal végzett izotópos MCUG azonban a röntgen-MCUG okozta sugárterhelésnek csupán 1%-ával terheli az ivarszerveket; igen érzékenyen mutatja ki a refluxot, és első vizsgálatként ajánlható. Ha a hagyományos vagy az izotópos MCUG nem jelez vizelet visszafolyást, vese UH-t végezhetünk fejlődési rendellenesség irányában; ha reflux fennáll, a felső húgyutak legjobban iv. urographiával ábrázolhatók, vagy a kéregben felhalmozódó anyaggal (pl. technetium-99m glucoheptonattal) végzett izotóp scintigraphia segítségével, mely utóbbi az iv. urographiánál alacsonyabb sugárterhelést jelent és igen érzékenyen jelzi a vese hegesedéseit. Ma gyermekekben az UH a választandó eljárás a vese növekedésének követésére az igazolt reflux eseteiben.

A vesicoureteralis reflux (VUR) fokozatainak osztályozását a Nemzetközi Reflux Bizottság a következőképpen határozta meg:

I. fokozat: csak az ureterek érintettek

II. fokozat: a visszafolyás a kelyhekig terjed

III. fokozat: tágult a húgyvezeték és a vesemedence

IV. fokozat: nagyobb fokú a tágulat és a kehely boltozatok éles áthajlása megtöretett

V. fokozat: kifejezetten tágult az ureter, a vesemedence, a kehelyrendszer, és gyakran hiányoznak a papillák benyomatai.

Kórjóslat és kezelés

A húgyúti fertőzések kórjóslata általában kedvező. A helyesen kezelt kórképeknek nem szabad átmenniük veseelégtelenségbe, hacsak nem áll fenn helyrehozhatatlan húgyúti rendellenesség. A tünetmentes vagy tünetekkel járó húgyúti fertőzések az esetek körülbelül 50%-ában kiújulnak. Ennek veszélye húgyúti rendellenesség esetén nagyobb.

A kezelés fő célja a veseparenchyma működőképességének megőrzése, és a heveny betegség megszüntetése. Újszülöttől vizeletet és vért veszünk tenyésztésre, és a kezelést parenteralis ampicillinnel és valamely aminoglycosiddal kezdjük az újszülöttkori sepsis kezelésében elfogadott adagolás szerint (lásd 260-6. Táblázat).

Ha a haemocultura negatív és elfogadható a javulás, ha a kezelés megkezdése után 48-72 órával vett vizelet tenyésztési eredménye negatív, megfelelő szájon át adott antibiotikumra (pl. ampicillin, amoxycillin, vagy valamelyik cephalosporin készítmény az érzékenységnek megfelelően) térhetünk át. A kezelés összesen 10 napig tart, a befejezésétől számított 7.-10. napon újabb vizelet tenyésztést kell végezni. Amennyiben a kezelés eredménye nem kielégítő, ez resistens kórokozóra vagy elzáródásra utal és a kezelés gyors átértékelését teszi szükségessé.

Az újszülöttkor után a húgyúti fertőzés kezelésére adhatunk szájon át antibiotikumokat, kivételt képez a magas láz, a toxicus állapot, a hányás; ilyenkor a parenteralis gyógyszeradás a helyénvaló. Kezdő antibiotikumként ampicillin, amoxycillin, sulfisoxazol, trimethoprim/sulphamethoxazol (TMP/SMX) vagy valamelyik cephalosporin választandó (lásd 265-2. Táblázat).

E gyógyszerekkel jól kezelhető az E. coli fertőzés. A kezelés a tenyésztés és érzékenység eredményeinek ismeretében változtatható. A heveny pyelonephritis és sepsis tüneteivel kórházba kerülő gyermek ampicillint és aminoglycosid készítményt, vagy 3. generációs cephalosporint (pl. cefotaxim, ceftriaxon) kapjon parenteralisan. A húgyúti fertőzés kezelése 7-10 napos, bár az idősebb korú gyermekek szövődménymentes húgyúti fertőzése sokszor eredményesen kezelhető rövid antibiotikus kúrával is.

A vizelet tenyésztést a kezelés megkezdése után 2-3 nappal ismételni kell, ha a kezelés eredményessége nem egészen egyértelmű, és ugyancsak ismételni kell minden húgyúti fertőzésben szenvedő gyermekben az antibiotikus kezelés befejezése után 7-10 nappal, hogy a kezelés hatásosságáról meggyőződjünk. Ha az antibiotikum kezdése után 48 órával nem steril a vizelet, ennek oka a kórokozó resistentiája, húgyúti obstructio, vagy a beteg együttműködésének hiánya lehet.

A visszaesés veszélye miatt a kórisme felállítása utáni egy éven belül 3-4 ízben kell ismételni a vizelet tenyésztést, a következő 2-3 évben pedig legalább évente kétszer (illetve amikor a húgyúti fertőzés tünetei ismét jelentkeznek). Megelőzési céllal adott antibiotikumok II. vagy magasabb fokozatú VUR esetén jönnek szóba, így a fertőzések kiújulási gyakorisága csökkenthető és a vese károsodása kivédhető. Nitrofurantoin (2 mg/kg/nap) vagy trimethoprim/sulphamethoxazol (2 mg/kg/nap TMP) adható naponta egyszer, általában este.

A vesico-urethralis refluxot (VUR) a stádium beosztás alapján kell kezelni (lásd fent, a Diagnózisnál). Azon gyermekeket, akiknek röntgen vizsgálata eltérést nem mutatott, vagy enyhe, I. fokozatú vizelet visszafolyásuk van, elegendő rendszeres vizelet tenyésztésekkel követni. Csecsemőknél a II. vagy III. fokozatú VUR esetén antibiotikus prophylaxis jön szóba. Ha IV. vagy V. fokozatú VUR-t vagy jelentős vese rendellenességet találunk, szabályszerű urológiai kivizsgálás indokolt, műtét is szükséges lehet.

← Older posts Newer posts →

Gyermekbetegségek ABC szerint

jún