HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK
(Urinary Tract Infection – UTI)
Significans bacteriuria (>103 csíraszám/ml katheterrel nyert vizeletben), mely lehet tünetmentes vagy hólyaghurut, vesemedencegyulladás, illetve septicaemia tüneteiveljelentkezhet.
A vesék és húgyhólyag közötti húgyutak rendes körülmények között sterilek, annak ellenére, hogy feltehetően gyakran szennyezik bélbaktériumok a húgycső felől. A steril viszonyok fenntartása többek között olyan tényezőkön múlik, mint a vizelet savassága és akadálytalan haladása, az ürítési folyamat épsége, a húgyvezeték és húgycső záróizmainak épsége, s végül ép immunrendszer és nyálkahártya-barrier. Ezek bármelyikének rendellenes volta és a vizeletpangás a legfőbb, húgyúti fertőzésekre hajlamosító tényezők.
Kóreredet és járványtan
A rendellenes húgyutakban számos kórokozó idézhet elő fertőzést. A csaknem ép húgyutakban a hólyag és az ureterek átmeneti hámjához előszeretettel kötődő Escherichia coli törzsek általában a kórokozók. E. coli okozza minden gyermekgyógyászati korcsoportban a húgyúti fertőzések több mint 75%-át. A fennmaradó esetekben egyéb Gram-negatív bélbaktériumok, főleg Klebsiella, Proteus mirabilis és Pseudomonas aeruginosa a kórokozók. A Gram-pozitív kórokozók közül leggyakrabban enterococcusok (D csoportú streptococcusok) és coagulase-negatív staphylococcusok (pl. Staphylococcus saprophyticus) okoznak fertőzést. A gombás vagy mycobacterialis fertőzés ritka. Adenovirusok vérzéses hólyaghurutot okozhatnak.
Az újszülöttek 1-2%-ában alakul ki húgyúti fertőzés, a fiú:leány arány 5:1. Fiúcsecsemőkben az infectio gyakran bacteriaemiával társul. Hajlamosító tényezők a húgyúti fejlődési rendellenességek és obstructiók, a koraszülött állapot, tartós katheterek, és a körülmetélés elmaradása; a húgyúti fertőzésben szenvedő újszülöttek 20-40%-ában súlyosabb vese fejlődési rendellenességről van szó.
Az újszülöttkor után a csecsemő- és kisdedkorú gyermekek ugyancsak 2-5%-ában, és az iskolás korúak 5%-ában fordul elő húgyúti fertőzés. A korral emelkedik a leány:fiú arány, és 4 éves kor után meghaladja a 10:1-et. Leányokban általában felszálló fertőzés alakul ki, bacteriaemia nélkül. A nemek közti jelentős különbség a női húgycső rövidségének tulajdonítható. További hajlamosító tényezők ebben az életkorban többek között a tartós katheterek, székrekedés, Hirschsprung-betegség és a húgyutak rendellenességei (pl. obstructiók, neurogen hólyag és kettős húgyvezeték). További elősegítő tényezők az IgA-hiány, a cukorbetegség, sérülések és serdülőkben a közösülés. A húgyúti fertőzésben szenvedő iskoláskorú gyermekek 5-15%-ában mutatható ki műtéti megoldást igénylő húgyúti rendellenesség; 30-40%-uknak van vesicoureteralis refluxa, ami antibiotikus megelőző kezelésre szorul. A reflux gyakorisága az első húgyúti fertőzés idején az életkorral fordítottan arányos.
Panaszok és tünetek
Az újszülöttek tünetei nem jellegzetesek és gyakran az újszülöttkori sepsis jeleit utánozzák. Etetési nehézség, hasmenés, súlymegállás, hányás, enyhe sárgaság, levertség, láz, vagy hypothermia utalhat húgyúti fertőzésre.
Csecsemőkben és kisdedekben ugyancsak szegényesek a tünetek. Némelyik gyermek tünetmentes és csak szűréskor kórismézik betegségét; mások panaszai gyomor-bélrendszeri megbetegedés felé terelik a figyelmet (pl. hányás, hasmenés vagy hasi fájdalom).
A 2 év feletti gyermekekben már inkább a hólyaghurut vagy vesemedencegyulladás jól ismert képe rajzolódik ki, de e korcsoportban is tünetmentes lehet a betegek akár 40%-a. A hólyaghurut tünetei egyebek között a fájdalmas, gyakori vizelés, vérvizelés, a vizelet retentio, a suprapubicus (hólyag) tájék fájdalma, kellemetlen vizelési inger, csípő érzés, vizelet megtartási képtelenség, bűzös szagú vizelet, bevizelés. A vesemedence gyulladás tünetei a felsoroltakon kívül magas láz, hidegrázás, bordaív menti (costovertebralis) fájdalom és érzékenység.
Diagnózis
A húgyúti fertőzés kórisméje a megfelelő módon nyert vizelet tenyésztése során a significans bacteriuria kimutatásán alapszik. Hólyagszúrásból (suprapubicus punctio) származó vizeletben bármilyen Gram-negatív baktérium jelenléte, vagy >103 baktérium telep/ml coagulase-negatív staphylococcus significansnak tekintendő. Katheterrel nyert vizeletben általában a >103 csíraszám/ml számít significansnak. Középsugaras vizelet esetén fiúkban >104 csíraszámot, leányokban >105 csíraszámot tekintünk significansnak. A zacskóba gyűjtött vizeletminta megbízhatatlan, nem tekintendő diagnosztikus értékűnek húgyúti infectio esetén.
Valamennyi, húgyúti fertőzésre gyanús gyermek vizsgálatakor keresni kell hasi terimét, nagyobb veséket, húgycső rendellenességeket, a gerinc-borda szeglet érzékenységét, és az alsó gerinc szakasz fejlődési rendellenességeire utaló tüneteket. Elzáródás (obstructiós rendellenesség) vagy neurogen hólyag egyedül a vizeletürítés intenzitás csökkenésében nyilvánulhat meg. Meg kell mérni a vérnyomást, a magasságot és a testsúlyt. A haematocrit, maradék nitrogén és creatinin értékeket is mérni kell.
Mikroszkópos vizsgálat: A vizelet nagy nagyítású vizsgálata hasznos, de nem egyértelmű. A gennyvizelés (nagy nagyítással látóterenként ötnél több fehérvérsejt a centrifugált vizelet üledékében) többnyire húgyúti fertőzést jelez, de hiányzik a tenyésztéssel igazolt húgyúti fertőzések 60%-ában. A húgyúti fertőzések diagnosztikájában a vizelet Gram-festése érzékeny eljárás. Olaj immersiós látóterenként (nagyítás 1000H) 1 baktérium/10 látótér nem centrifugált vizeletben, vagy centrifugált vizelet üledékében >100 fehérvérsejt/mikrol jelenléte (haemocytometerben vizsgálva) egyet jelent a tenyésztéskor észlelt >105 milliliterenkénti csíraszámmal.
Kémiai módszerek: A baktériumok kimutatásának kémiai módszerei (pl. nitrit teszt és a leukocyta aestherase teszt) általában csak szűrésre alkalmas módszerek, de a frissen ürített vizeletben a pozitív nitrit teszt UTI-ra utal.
Vizelettenyésztés: A vizeletet le kell oltani amint csak lehet, vagy, amennyiben 10-20 percnél hosszabb késedelemre lehet számítani, 4 EC-on tárolandó. A vizeletet legjobb véres agarra oltani és 24-48 óráig 37 EC-on tartani. A mintát quantitativ bacteriologiai kaccsal szélesztjük. Amennyiben hólyagszúrással vagy katheterrel nyert vizeletet tenyésztünk, 0,001 és 0,1 ml-t kell leoltani. Középsugaras vizeletből elég 0,001 ml-t leoltani. Laboratóriumban a véres agar a választandó módszer, de érzékenyek a diagnosztikus kitek is (pl. a tárgylemez vagy a szűrőpapír). Bizonyos esetekben alacsony csíraszám mellett is lehet húgyúti fertőzés, valószínűleg az előzetes antibiotikus kezelés, illetve a nagyon híg vizelet minta (fs <1003), vagy a nagyon fertőzött vizelet elfolyási akadálya miatt. A tenyésztés megismétlése javítja a pozitív eredmény diagnosztikus pontosságát.
A felső és az alsó húgyúti fertőzés elkülönítését elősegítő módszerek: A felső és az alsó húgyutak betegségeinek elkülönítése nehéz feladat lehet. Ha a gyermeknek magas láza van, érzékenységet jelez a costovertebralis szegletben, és nagyfokú gennyvizelést találunk cylinderekkel, nagy valószínűséggel vesemedence gyulladása van. Ugyanakkor érzékeny elkülönítő vizsgálatokkal (pl. hólyag átmosás, koncentrálóképesség, vagy ellenanyaggal fedett baktériumok jelenlétének igazolása) kísérleti körülmények között igazolták, hogy számos tünetmentes húgyúti fertőzéssel vagy csupán hólyaghurut tüneteivel jelentkező gyermeknek is felső húgyúti fertőzése volt. E különleges vizsgálatok nem a mindennapi gyakorlat eszközei.
Képalkotó eljárások: Minden olyan esetben, amikor a gyermek húgyúti fertőzését igazolták, el kell végezni a húgyutak UH, scintigraphiás vagy iv. urographiás vizsgálatát a jelentősebb fejlődési rendellenességek felismerése érdekében és a mictiós cystourethrographiát (MCUG) vizelet-visszafolyás (reflux) igazolására, mely a gyermekek húgyúti fertőzéseinek 20-50%-ában megtalálható. A fertőzött vizelet visszafolyása a vesemedencébe, vagy a fertőzött vizelet pangása valamely akadály (obstructio) mögött idült vesemedence gyulladáshoz, a vese hegesedéséhez, növekedésének elmaradásához és veseelégtelenséghez vezethet. Az iv. urographia vagy UH vizsgálat bármikor elvégezhető, de fiatalabb csecsemőkben a húgyúti fertőzés megállapítására már az első héten belül ajánlott. Az MCUG vizsgálattal érdemes 3-6 hetet várni, hogy a hólyaghuruthoz többnyire csatlakozó átmeneti reflux megszűnjék és így pontosabban értékelhessük az ureter-hólyagbillentyűk működőképességét. A 3 éves kor feletti leányok röntgenvizsgálatával egyes orvosok jónak látják megvárni a második húgyúti fertőzést.
Az ürítéses cystourethrographia (MCUG) a vesicoureteralis reflux kimutatásának legjobb módszere. A technetium-99m pertechnetáttal végzett izotópos MCUG azonban a röntgen-MCUG okozta sugárterhelésnek csupán 1%-ával terheli az ivarszerveket; igen érzékenyen mutatja ki a refluxot, és első vizsgálatként ajánlható. Ha a hagyományos vagy az izotópos MCUG nem jelez vizelet visszafolyást, vese UH-t végezhetünk fejlődési rendellenesség irányában; ha reflux fennáll, a felső húgyutak legjobban iv. urographiával ábrázolhatók, vagy a kéregben felhalmozódó anyaggal (pl. technetium-99m glucoheptonattal) végzett izotóp scintigraphia segítségével, mely utóbbi az iv. urographiánál alacsonyabb sugárterhelést jelent és igen érzékenyen jelzi a vese hegesedéseit. Ma gyermekekben az UH a választandó eljárás a vese növekedésének követésére az igazolt reflux eseteiben.
A vesicoureteralis reflux (VUR) fokozatainak osztályozását a Nemzetközi Reflux Bizottság a következőképpen határozta meg:
I. fokozat: csak az ureterek érintettek
II. fokozat: a visszafolyás a kelyhekig terjed
III. fokozat: tágult a húgyvezeték és a vesemedence
IV. fokozat: nagyobb fokú a tágulat és a kehely boltozatok éles áthajlása megtöretett
V. fokozat: kifejezetten tágult az ureter, a vesemedence, a kehelyrendszer, és gyakran hiányoznak a papillák benyomatai.
Kórjóslat és kezelés
A húgyúti fertőzések kórjóslata általában kedvező. A helyesen kezelt kórképeknek nem szabad átmenniük veseelégtelenségbe, hacsak nem áll fenn helyrehozhatatlan húgyúti rendellenesség. A tünetmentes vagy tünetekkel járó húgyúti fertőzések az esetek körülbelül 50%-ában kiújulnak. Ennek veszélye húgyúti rendellenesség esetén nagyobb.
A kezelés fő célja a veseparenchyma működőképességének megőrzése, és a heveny betegség megszüntetése. Újszülöttől vizeletet és vért veszünk tenyésztésre, és a kezelést parenteralis ampicillinnel és valamely aminoglycosiddal kezdjük az újszülöttkori sepsis kezelésében elfogadott adagolás szerint (lásd 260-6. Táblázat).
Ha a haemocultura negatív és elfogadható a javulás, ha a kezelés megkezdése után 48-72 órával vett vizelet tenyésztési eredménye negatív, megfelelő szájon át adott antibiotikumra (pl. ampicillin, amoxycillin, vagy valamelyik cephalosporin készítmény az érzékenységnek megfelelően) térhetünk át. A kezelés összesen 10 napig tart, a befejezésétől számított 7.-10. napon újabb vizelet tenyésztést kell végezni. Amennyiben a kezelés eredménye nem kielégítő, ez resistens kórokozóra vagy elzáródásra utal és a kezelés gyors átértékelését teszi szükségessé.
Az újszülöttkor után a húgyúti fertőzés kezelésére adhatunk szájon át antibiotikumokat, kivételt képez a magas láz, a toxicus állapot, a hányás; ilyenkor a parenteralis gyógyszeradás a helyénvaló. Kezdő antibiotikumként ampicillin, amoxycillin, sulfisoxazol, trimethoprim/sulphamethoxazol (TMP/SMX) vagy valamelyik cephalosporin választandó (lásd 265-2. Táblázat).
E gyógyszerekkel jól kezelhető az E. coli fertőzés. A kezelés a tenyésztés és érzékenység eredményeinek ismeretében változtatható. A heveny pyelonephritis és sepsis tüneteivel kórházba kerülő gyermek ampicillint és aminoglycosid készítményt, vagy 3. generációs cephalosporint (pl. cefotaxim, ceftriaxon) kapjon parenteralisan. A húgyúti fertőzés kezelése 7-10 napos, bár az idősebb korú gyermekek szövődménymentes húgyúti fertőzése sokszor eredményesen kezelhető rövid antibiotikus kúrával is.
A vizelet tenyésztést a kezelés megkezdése után 2-3 nappal ismételni kell, ha a kezelés eredményessége nem egészen egyértelmű, és ugyancsak ismételni kell minden húgyúti fertőzésben szenvedő gyermekben az antibiotikus kezelés befejezése után 7-10 nappal, hogy a kezelés hatásosságáról meggyőződjünk. Ha az antibiotikum kezdése után 48 órával nem steril a vizelet, ennek oka a kórokozó resistentiája, húgyúti obstructio, vagy a beteg együttműködésének hiánya lehet.
A visszaesés veszélye miatt a kórisme felállítása utáni egy éven belül 3-4 ízben kell ismételni a vizelet tenyésztést, a következő 2-3 évben pedig legalább évente kétszer (illetve amikor a húgyúti fertőzés tünetei ismét jelentkeznek). Megelőzési céllal adott antibiotikumok II. vagy magasabb fokozatú VUR esetén jönnek szóba, így a fertőzések kiújulási gyakorisága csökkenthető és a vese károsodása kivédhető. Nitrofurantoin (2 mg/kg/nap) vagy trimethoprim/sulphamethoxazol (2 mg/kg/nap TMP) adható naponta egyszer, általában este.
A vesico-urethralis refluxot (VUR) a stádium beosztás alapján kell kezelni (lásd fent, a Diagnózisnál). Azon gyermekeket, akiknek röntgen vizsgálata eltérést nem mutatott, vagy enyhe, I. fokozatú vizelet visszafolyásuk van, elegendő rendszeres vizelet tenyésztésekkel követni. Csecsemőknél a II. vagy III. fokozatú VUR esetén antibiotikus prophylaxis jön szóba. Ha IV. vagy V. fokozatú VUR-t vagy jelentős vese rendellenességet találunk, szabályszerű urológiai kivizsgálás indokolt, műtét is szükséges lehet.