E – H

Étvágytalanság

nagy.miklos No Comments

 

Az étvágytalan gyermek

 
Az evési és étvágyzavarok a gyermekkorban gyakran jelenthetnek problémát. Egészséges gyermekben a jóllakottság és éhség érzése szabályszerűen váltakozik, ezt elsősorban a gyomor teltségének a foka szabályozza.
Szinte minden heveny megbetegedés velejárója – sokszor első tünete – az étvágytalanság, amely azonban csak addig tart, amíg a betegség lezajlik. Ha az étvágytalanság tartós, és az orvosi vizsgálat nem mutat ki betegséget, az evés és az étvágy nehézségei nevelési problémáknak minősülnek. Ha egy kisgyermek nem akar enni, annak oka rendszerint a szülőkben keresendő.
Kisgyermekekben még gyakoribb panasz lehet ez: az addig jól evő gyermek egyre kevesebbet eszik, pedig a szülők a sokat mozgó gyermektől inkább egyre nagyobb étvágyat várnának el.
A baj oka többek között az, hogy a Szülők nincsenek tisztában azzal, hogy a csecsemőkor vége felé a tápanyagszükséglet csökken, ami nem csoda, hiszen az addig gyors súlyfejlődés jelentősen lelassul. Gondoljunk bele, hogy a gyermek egy éves korban 10, két éves korban 11-12, hat éves korban 20 kg súlyt szokott elérni. Természetesen figyelembe kell venni a gyermek genetikai adottságát is!
Milyen is a „rosszevő gyermek”?
Legtöbbször elsőszülött vagy egyedüli gyerek, aki az egész család figyelmének a központjában áll. Minden rezdülését figyelik, különösen a táplálékfelvételét és az emésztését.
Sok esetben kiderül, hogy a gyermek nincs szabályos időközönkénti evéshez szoktatva, az étkezések közti időben állandóan eszeget valamit (ropit, kekszet, csokit, szörpöt stb.), hiszen "már az előző étkezéskor is alig evett szegény". Az ilyen gyereket egyszerűen nem engedik megéhezni, s így ül le az asztalhoz, az étkezésekhez, amikor is elvárnák tőle, hogy jó étvággyal megegyen mindent, amit elé tesznek.
Ennek kapcsán fontos tudni azt, hogy ahhoz, hogy az étkezéskor ne érezzen éhségérzetet, nem fontos teletömni a gyomrát, elegendő ehhez néhány darab keksz vagy édesség, sőt akár egy pohár szörp is.
Általánosan elterjedt nézet, hogy a kisgyermek megfelelő tejbevitel nélkül nem fejlődik rendesen. Ha az étkezések közti időben bőven itatják a gyermeket tejjel, a gyermek gyomra állandóan tele lesz, így nem is várható, hogy a rákövetkező étkezés alkalmával éhesen rávesse magát az ételre.
Néha egészen furcsa módszereket agyalnak ki a szülők. Az enni nem akaró gyereket a tévé elé ültetik, tréfálkoznak, bohóckodnak neki, arra várva, hogy egy óvatlan pillanatban a teli kanalat a gyerek eltátott szájába dughassák. Még rosszabb a helyzet, amikor a gyermek evése a család központi kérdésévé válik. A gyermek ekkor már tudatosan vagy öntudatlanul zsaroló eszköznek használja a kialakult lehetőséget, hogy akaratát véghezvigye, vagy különféle jutalmakat kapjon azért, mert hajlandó volt néhány falatot megenni.
Mi lehet a helyes megoldás?
Észszerű táplálást kell bevezetni: az étkezés legyen változatos, a kisgyermek számára a tejbevitel ne haladja meg a napi 4-5 dl-t, az evés végén kevés süteményt és édességet lehet adni.
Szigorúan meg kell szüntetni az étkezések közti időben történő evést. Édességet, süteményt csak az étkezés után kapjon a gyermek. A tányérjába kerülő étel mennyiségét maga a gyerek határozza meg. (Annyit lehet "csalni", hogy nagy tányért kapjon ő is: ugyanaz a mennyiség nagy tányéron kevesebbnek tűnik, mint kistányéron.) Az étkezés alkalmával a gyermek választhat, hogy megeszi-e a tervezett ételt, vagy inkább éhen marad a következő étkezésig. Ha a környezete következetes marad ebben (a nagyszülők is!), akkor a siker nem marad el, a gyerek szervezete néhány nap alatt átáll az új helyzetre.
Ha egy ételt a gyermek határozottan visszautasít, ne erőltessük. (Legyünk őszinték önmagunkhoz: mi sem szeretünk minden ételt, sőt van, amit meg sem eszünk). Nem igaz tehát az a szabály, hogy a gyereknek mindent meg kell enni, amit eléje tesznek. A kisgyermek minél korábban egyék együtt a családtagokkal. Egy jó hangulatú családi étkezés közben jobb ízű a falat.
A siker érdekében igen fontos, hogy a gyermek evése ne legyen központi kérdés a családban. A szülők ne beszéljenek állandóan az étvágyáról vagy étvágytalanságáról az asztalnál, legalább tegyenek úgy, mintha számukra ez nem volna fontos. Lassanként megtanulja, hogy nem az evésre való kényszerítés a büntetés, hanem az étel megvonása (ez természetesen nem jelenti azt, hogy ilyen eszközzel büntessék a gyereket). Az evéssel kapcsolatos dicséretről vagy megrovásról a szülőknek le kell mondaniuk!

Epilepszia – Morbus Sacer

nagy.miklos No Comments

 

A gyermekkori epilepszia

 
Az epilepszia kifejezés egy görög szóból származik, ami eredetileg azt jelenti, hogy megrohamozni, megragadni. Más szóval az epilepszia rohamokkal vagy görcsökkel járó betegséget jelent, amit az idegsejtek kóros működése okozza. Epilepsziás roham esetén ugyanis az agyban kóros elektromos kisülések keletkeznek. Nincs köze az elmebetegségekhez, és csak igen ritkán jár a szellemi képességek csökkenésével. Mint minden betegségnek vannak jóindulatú, enyhébb és súlyosabb kimenetelű formái.
Az epilepsziás rohamok az élet bármely szakaszában jelentkezhetnek, de főként az első három évben vagy a serdülőkor táján fordul elő gyakrabban. Az epilepsziás rohamoknak számos különböző formája van. Az epilepsziás rohamokat "nagy" (generalizált), és "kis rohamokra" (parciális) rohamokra osztjuk fel. A "nagy roham" kifejezés egy enyhe lefolyású epilepszia tünete is lehet, míg súlyosabb lefolyású epilepsziák néha csak kis rohamok formájában nyilvánulnak meg.
A "nagy rohamok" esetén a gyermek hirtelen eszméletét veszti, valamilyen hangot ad ki, szemei elfordulnak, fennakadnak, az egész test megfeszül, majd a roham rángással folytatódik a végtagon, arcon. A gyermek erősen nyálzik vagy habzik a szája, nehezen lélegzik, gyakran elkékülnek az ajkai. Általában a nagyroham néhány perc alatt spontán megszűnik. Ezután a gyermek elalszik, nehezen ébreszthető. Gyakran a roham alatt a gyermek bepisil, bekakil, a rosszullét során megharaphatja a nyelvét.
Az úgynevezett "kis rohamok" megjelenése kevésbé drámai, mint a nagy rohamoké. A kis rohamok legenyhébb formája a tudat rövid beszűkülése. A gyermek "távol van", néhány másodpercig nem reagál, gyakran megszakítja, vagy lelassítja addigi tevékenységét, és mereven vagy álmosan egy pontra néz. Különösen a betegség kezdetén nem ismerik fel a tüneteket, vagy rossz szokásnak tartják. Csecsemőkorban előfordulhatnak hirtelen izom összehúzódással, összegörnyedéssel járó rohamok, melyek gyakran villámszerűen megismétlődnek.
Az epilepszia gyermekkori előfordulása 1%, gyakorisága tehát eléri pl. a jóval ismertebb cukorbetegségét. Az alkalmi rosszullétek aránya még ennél is magasabb, lázgörcs pl. minden 30. gyermeknél előfordul.
Okai sokfélék lehetnek. A betegek egy részénél agyi eredetűeltérés (fejlődési rendellenesség, gyulladás, oxigénhiány, vérzés, illetve sérülés) okozza. Más gyermekeknél örökletes görcskészség áll a betegség hátterében; ilyenkor nem ritka, hogy a szülők, testvérek, vagy a távolabbi rokonok között is előfordul epilepszia.
Az epilepszia diagnosztizálása, kivizsgálása összetett feladat. Az orvosnak legelőször is a rohamok kezdetére, megjelenésére és gyakoriságára vonatkozó adatokra van szüksége. Fontosak a terhesség lefolyásával, a szüléssel, a születéssel kapcsolatos adatok, a gyermek fejlődésére vonatkozó megfigyelések, a korábban lezajlott betegségek, stb. Ezeket az adatokat összefoglalóan kórelőzménynek, anamnézisnek nevezzük. A gondos, alapos általános gyermekgyógyászati és neurológiai vizsgálat mellett, nagyon fontos vizsgálat az elektroenkefalogram (EEG), az úgy nevezett képalkotó vizsgálatok (koponya ultrahang, CT, MRI, amelyek az agy szerkezetéről adnak felvilágosítást.) Részletes, sokszor speciális laboratóriumi vizsgálatok is szükségesek.
EEG- elektroenkefalogram
Minden idegsejt nagyon bonyolult felépítésű, a felszínén elektromos folyamatok játszódnak le. Az EEG az elektroenkefalogram rövidítése, mely összegzi és rögzíti azokat az elektromos folyamatokat, melyek az agykéreg sok billió idegsejtjében megy végbe Az EEG vizsgálat teljesen ártalmatlan, fájdalommentes eljárás és tetszés szerint ismételhető. Ehhez gumiszalagok segítségével elektródokat (pici korongokat) illesztenek a gyermek fejére (természetesen a haj eltávolítására nincs szükség). Az elektródok az agyból érkező ép és kóros elektromos áramokat érzékelik, melyeket azután felerősítenek. Ezek az agyhullámok bonyolult görbék formájában rögzítődnek, ez az EEG. Ma is az EEG a legfontosabb technikai eszköz az epilepszia diagnosztizálására. A legtöbb esetben annak a helynek a meghatározására is használható, ahonnan az epilepsziás tevékenység az agyban kiindul.
A vizsgálat kb. 20 percig tart, bizonyos esetekben speciális, kiegészítő vizsgálatokat is szükséges végezni. Az alvásban készült EEG további értékes információkat tartalmazhat – ez alvási EEG. Az EEG vizsgálatot videó – monitorizálással is ki lehet egészíteni.
Mi a teendő görcsroham esetén?
Normál körülmények között a nagyroham magától 1-3 perc alatt megszűnik, és az ijesztő lezajlás ellenére nem életveszélyes állapot. Emiatt az esetek legnagyobb részében a nagyroham alatt orvosi beavatkozás nem szükséges, vagy mire az orvos, a mentő a helyszínre ér a görcsroham elmúlik. Természetesen a szülő reakciója is különbözik aszerint, hogy a gyermek első nagyrohamával szembesül, vagy pedig többször átélte a nagyroham lezajlását, és pontosan tudja mit, mikor, hogyan kell tennie.
Néhány általánosan megfogalmazható hasznos tanács azon szülők számára, akik már többször láttak és átéltek epilepsziás görcsrohamot:
Ha vannak figyelmeztető jelek közvetlenül a roham előtt, helyezzük a gyermeket biztonságos helyre ágyra, lazítsuk meg a ruháit. A környezetéből távolítsuk el a veszélyes tárgyakat.  Figyeljék a roham lezajlását, hogyan indult, melyik végtagban kezdődött, mennyi ideig tartott, milyen egyéb jelenségek kisérték, meddig tartott az eszméletvesztés. Ezeknek a részleteknek, a görcs leírásának nagy jelentősége van az orvosi diagnosztikában. Ha a gyermek erősen nyálzik, vagy a roham alatt, vagy utána hány, fektessék oldalra. A roham után a gyermek általában kimerült, aluszékony, mély alvásba merül. Ilyenkor hagyjuk pihenni a kimerült gyermeket, de maradjunk mellette.
Ha az orvos olyan görcsoldót (Diazepam desitin oldat, Stezolid) rendelt, melyet a gyermeknek szaksegítség nélkül is be lehet adni a végbélbe, azt abban az esetben alkalmazzuk, ha a nagyroham 2-3 perc alatt nem szűnik.
Epilepszia – TV
Egyes esetekben a TV nézés epilepsziás rohamhoz vezethet, ezért televíziózással kapcsolatban néhány tanácsot ezért érdemes betartani. Ne engedje, hogy gyermeke túl sok időt töltsön a TV képernyője előtt. Az időtartam ne haladja meg az egy órát. Gyermeke ne üljön túl közel a TV-hez, minél távolabbról nézi annál jobb. Tévézés közben ne legyen teljes sötétség a szobában, mivel így a világos-sötét kontrasztok nem lesznek annyira kifejezettek. Esti tévézés esetén a TV közelében égjen egy éjjeli lámpa. Alváshiány és fáradtság tovább növelik a roham valószínűségét, így a fáradtság, álmosság első jeleinél abba kell hagyni a tévézést.

Húgyúti fertőzés

nagy.miklos No Comments

 

A húgyúti fertőzésről

A húgyutak magában foglalják a vesét, húgyvezetékeket, húgyhólyagot, húgycsövet. A húgyúti fertőzés a húgyutak bármelyik részén előfordulhat, előfordulásuk alapján két nagy csoportba oszthatjuk: felső és alsó húgyúti fertőzésekre.
A fertőzés leggyakrabban az alsó húgyutak felől terjed a felső húgyutakra, azaz "felszálló" típusú fertőzésről van szó. Ritkábban, főleg újszülöttek, fiatal csecsemők esetében a fertőzés a véráram útján is kialakulhat.
A felső húgyúti fertőzés során a gyulladásos folyamat a vesét is érinti, ekkor vesemedence-gyulladásról beszélünk. Vesemedence-gyulladás esetén a gyermeknek magas láza van, bágyadt, nyűgös, étvágytalan, esetleg hány, vizelete zavaros, szúrós szagú. Minél fiatalabb a gyermek, a tünetek annál súlyosabbak lehetnek.
Alsó húgyúti fertőzés – hólyaghurut – esetén a tünetek kevésbé markánsak, a fertőzés alattomosabb, sokszor láztalan állapotban zajlik vagy csak hőemelkedése van, a vizelet csíp, a gyermek ezért nyűgös, étvágytalan, rosszabbul fejlődik. Minél fiatalabb a gyermek, annál gyakrabban alakul ki az alsó húgyúti fertőzés szövődményeként vesemedence-gyulladás. Minden esetben gondos orvosi vizsgálatra van szükség. Ez magában foglalja a fizikális vizsgálat mellett a laboratóriumi vizsgálatot, – vér-, vizeletvizsgálat – valamint a hasi ultrahang vizsgálat elvégzését. A hasi ultrahang vizsgálat során sokszor duzzadtabb, elmosott szerkezetű vese ábrázolódik, illetve anatómiai eltérésre derül fény, leggyakrabban különböző fokú vesemedence-tágulat igazolódik. Az anatómiai eltérések következtében, – amely a vizelet pangását okozza – gyakrabban alakul ki, vagy ismétlődik a húgyúti fertőzés. Amennyiben fertőzésre derül fény, antibiotikus kezelés szükséges.
A vesemedence-gyulladás kórházi kezelést igényel, az antibiotikumot a gyermek injekció formájában kapja kb. 10-14 napig, majd a gyermek hazaadást követően az antibiotikus kezelést szirup formájában folytatjuk még több héten keresztül. A hosszan tartó antibiotikus kezelés azért szükséges, hogy a húgyutakat sterilen tartsuk, és megakadályozzuk az ismételt fertőzést, a gyulladás kialakulását, amely a vese szövetét károsítja. Vesemedence-gyulladáson átesett gyermekeket nefrológiai gondozásba veszik, ennek során rendszeresen történik vizelet ellenőrzés, vizelettenyésztés illetve egyéb kiegészítő vizsgálatok (a vesék izotópos vizsgálata, hólyagfeltöltéses vizsgálat stb.).
A húgyúti fertőzések kapcsán mind a "fiús", mind a "lányos" szülőknek érdemes néhány dolgot ismerniük. A húgyúti fertőzések csecsemőkorban kisfiúknál gyakrabban fordulnak elő. Ebben szerepet játszik az is hogy ebben az életkorban a fityma még le van tapadva, a külső húgycsőnyílás nehezebben tartható tisztán, a kórokozók könnyebben megtelepedhetnek. A későbbi életkorban a lányoknál fordul gyakrabban elő a betegség, mivel a húgycső rövidebb, tágabb. Ezáltal a kórokozók felszálló fertőzés révén könnyebben feljuthatnak a húgycsőbe és a felsőbb húgyutakba. Fontos megemlíteni, hogy ha a kislányok nem megfelelő irányban törlik meg a feneküket, a széklet könnyen a húgycsőnyílás környékére kerül, ami fertőzést válthat ki. Ezért minél hamarabb tanítsuk meg a gyermekünket helyes popsitörlésre, azaz előlről-hátrafelé törölje meg a fenekét.

Energiaital

nagy.miklos No Comments

 

Energiát ad – de meddig?? Néhány gondolat az energiaital fogyasztásáról…

Erős hányingert és hányást, mellkasi fájdalmat, szapora pulzust, nyugtalanságot, álmatlanságot, esetenként pánikrohamot is okozhat a túlzott koffeinbevitel. A fiatalok körében oly népszerű energiaitalokban akár 4-5 csésze kávénak megfelelő koffein is lehet.
Felgyorsult világunkban egyre többen fogyasztanak energiaitalokat fáradtságűzőként, aktivitásfokozóként. Nem szabad elfeledkezni azonban arról, hogy az energiaitalok koffeint, és más, a koffein hatását felerősítő összetevőket tartalmaznak. Koffeintartalmú ital fogyasztásához nem szokott egyének, vagy 18 év alatti gyermekek esetében a túladagolás akár halálhoz is vezethet.
A koffein stimulálja a központi idegrendszert és az anyagcserét, értágító, hörgtágító, szívfrekvencia- és összehúzódás-növelő hatása van. A koffeinnel szemben nagyon hamar tolerancia alakul ki, ezért ugyanazon hatás eléréséhez egyre nagyobb mennyiség bevitele szükséges, ekkor azonban már jelentkezhetnek a mellékhatások. A koffein folyadékvesztést okozó hatását a fizikai aktivitás is fokozza, így az intenzív sportolás közben elfogyasztott energiaital hatására az erőteljes izzadás következtében olyan mértékű folyadékvesztés is felléphet, hogy ez akár hirtelen szívhalálhoz is vezethet.
Hogyan hat az energiaital-fogyasztás a gyermeki szervezetre?
A gyors növekedés és az agy fejlődési szakaszában a megfelelő, alvás és táplálkozás alapvető fontosságú. A koffeintartalmú energiaital fogyasztása – felborítva az alvás-ébrenlét ritmusát – egészségrontó hatású.
Az energiaital által előidézett mesterséges pörgés megterheli a szervezetet, felborítja a normál életritmust, aki újabb és újabb energiaital fogyasztásra ösztönözhet. Az ördögi kör vége egy kimerült, energiáját vesztett szervezet lesz, amely egészségkárosodáshoz vezet.
A koffein, a taurin és a glukoronolakton nem szükségesek a szervezetnek. Így az energiaitalok fogyasztását semmilyen táplálkozási cél nem indokolja. A fejlődő szervezet számára az egészséges életmód, a rendszeres fizikai aktivitás, az egészséges táplálkozás, a megfelelő mennyiségű alvás biztosítja az igazi energiát és jelenti az egészség megőrzését.

Hőguta ellátása – hűtési technikák

nagy.miklos No Comments

 

Hőguta ellátása – hűtési technikák

A téma aktualitása nem igényel különösebb magyarázatot. A 2003. augusztusi európai kánikulának csak Franciaországban 13800 halálos áldozata volt és a különböző előrejelzések szerint ilyen időszakok egyre gyakoribb és súlyosabb formákban fognak jelentkezni éghajlatunkban.
Normális külső testhőmérsékletünk 32-33 Celsius fok, ha a levegő hőmérséklete ennél magasabb, a bőr melegedni kezd, az egyetlen hőleadási lehetőség az izzadás és a párologtatás lesz. A nagy melegben az izzadás kétféle egészségi problémát okozhat: a kiszáradást és a nátriumvesztést. Ezért fontos, hogy ne csak az elveszített folyadékot, de a sót is pótoljuk, akár ásványvízzel, akár enyhén megsózott csapvízzel, teával. Melegben általában fáradékonyabbnak, bágyadtabbnak érezzük magunkat akkor is, ha alig mozgunk, hiszen szervezetünk a hőleadással jelentős munkát végez, ami elsősorban a szívműködést terheli meg.

Hőgutát többnyire a nagy melegben, szabad térben végzett intenzív fizikai tevékenység okoz, például a munkavégzés vagy a hosszantartó sportolás. Ebben az állapotban az igen magas testhőmérséklet (40,5 Celsius fok fölött) károsíthatja a sejteket és a hőszabályozó központot. Súlyos, megfelelő kezelés hiányában életveszélyes állapot alakulhat ki. Ezt a jelenséget tipikusan fiatal felnőtteken lehet észlelni, akik a rossz közérzet ellenére tovább edzenek.
A kánikulában futni, kerékpározni inkább csak a reggeli vagy az esti órákban ajánlott. Aki mégis a biciklis túra mellett dönt a hétvégén, álljon meg a közterületi kifolyóknál, nyomós kutaknál, hűtse csuklóját, tarkóját, vizezze be a pólóját.
Aki ventillátort, klímát használ, fogyasszon még több folyadékot!
A belsőtéri hőmérséklet csökkenthető az épület adta lehetőségek jó kihasználásával. Az ablakokat napközben tartsuk zárva, a redőnyt eresszük le, a sötétítőfüggönyt húzzuk össze, csak éjszaka szellőztessünk. A ventillátorral kapcsolatban fontos tudni, hogy még jobban kiszárít bennünket, mivel csak a belső meleg/forró levegőt forgatja. Ezért szakaszosan kapcsoljuk be és fogyasszunk még több folyadékot. Párologtatót is elhelyezhetünk a szobában, a kicsit magasabb páratartalom hűvösebb érzetet kelt.
A klímaberendezést – ha van – szintén szakaszosan üzemeltessük és tartsuk be a fokozatosság elvét: hazaérve folyamatosan csökkentsük a hőmérsékletet, elindulás előtt pedig egyre inkább közelítsük a beállítást a külső hőmérséklethez.

Autóban mindig legyen nálunk víz és kendő!

Ha mégis útra kelnénk, soha ne hagyjunk gyermeket (de élő állatot se) parkoló, zárt gépkocsiban. A klímaberendezéssel felszerelt autókban is tartsuk be a fokozatosság elvét, illetve a légbefúvókat ne irányítsuk közvetlenül a testre. A hőségben romlik a koncentráló képesség, ezért hosszú utakon gyakrabban álljunk meg pihenni. A töltőállomások hűtött üzlethelyiségeiben eltöltött 5-10 perc már nagyban segítheti a felfrissülést.

Legyen nálunk megfelelő mennyiségű ivóvíz, akár hűtőtáskába készítve, olyan mennyiségben, hogy egy esetleges torlódás esetén is legyen nálunk elegendő folyadék. A légkondicionáló nélküli autóban is jól jöhet egy megnedvesített kendő, melyet csuklónkra, tarkónkra helyezve, hűthetjük magunkat.

A hőhullámok idején növekszik a halálozás

A napi átlaghőmérséklet emelkedésével a halálozás is növekszik. A 2008-2011. évi hőséghullámok alatt 15-28 százalékos többlethalálozást mutattak ki, az esetek 20 százaléka a 65 év alattiak, míg 80 százaléka az idősebbek körében következett be. A vezető halálokok a szív-érrendszeri és a légzőszervi betegségek.

Hypoglycaemia

nagy.miklos No Comments

 

HYPOGLYCAEMIA

Kóreredet
A hypoglycaemia általában a születéskor hiányzó glycogenraktárak vagy hyperinsulinismus következtében alakul ki. Mivel az igen alacsony születési súlyú ("very-low-birth-weight" ) VLBW) koraszülöttekben a glycogen-raktárak eleve elégtelenek lehetnek, ezek az újszülöttek fokozottan hajlamosak hypoglycaemiára, amennyiben nem gondoskodunk folyamatos glycose-bevitelről. Ugyancsak elégtelenek a glycogen-raktárak a placentaris insufficientia miatt intrauterin malnutritiónak kitett újszülöttekben (small-for-gestational-age = gestatiós idejükhöz képest kissúlyú újszülöttek). Ha emellett még hypoxiával járó perinatalis asphyxiát is szenvedtek, az anaerob glycolysis valamennyi glycogen-raktárukat gyorsan felhasználja. A glycogen-hiányos újszülöttek az első életnapokban bármikor hypoglycaemiássá válhatnak, különösen akkor, ha hosszú a két etetés között eltelt idő vagy a kalóriabevitel nem megfelelő.
Hyperinsulinismus figyelhető meg diabeteses anyák újszülöttjeiben (a diabetes egyensúlyban tartásával fordított arányban), súlyos erythroblastosis foetalis és Beckwith-Wiedemann-syndroma (macroglossia, köldöksérv, hypoglycaemia) esetén. Az emelkedett neonatalis insulinszintek jellemzően a megszületés utáni első 1-2 órában a vércukorszint gyors eséséhez vezetnek, amikor megszakad a placentán keresztüli folyamatos glycose ellátás. Hypoglycaemia alakulhat ki az intravenás glycose-infusio hirtelen leállítása kapcsán is.
Panaszok, tünetek és diagnózis
Bár sok újszülött tünetmentes is maradhat, apathia, étvágytalanság, hypotonia, tremor, apnoék, tachypnoe és görcsök alakulhatnak ki. Ezek a tünetek nem specifikusak és olyan újszülötteknél is megfigyelhetők, akiknél sepsis vagy hypocalcaemia miatt asphyxia fordult elő, illetve gyógyszerelvonás (pl. narcoticum-megvonás) történt.
Az alacsony vércukorszint és a tünetek, valamint a következményes idegrendszeri károsodás közti összefüggés nem linearis.
Megelőzés és kezelés
Mivel az újszülöttkori hypoglycaemia neurológiai károsodást is okozhat, fontos a megelőzése illetve azonnali kezelése.
A korai hypoglycaemia kialakulásának nagyobb veszélye, és a gyakori etetési nehézségek miatt az insulindependens diabeteses anyák újszülöttjeinél a 10%-os glycose infusiótM születés után azonnal el kell kezdeni, ugyanúgy mint a veszélyeztetett, beteg újszülöttek, különösen a nagyon kis súlyú vagy légzészavarban szenvedő koraszülöttek esetében. A veszélyeztetett, de nem beteg újszülöttek gyakori tápszeres etetését korán el kell kezdeni, hogy a szénhidrátok és egyéb tápanyagok bevitelét biztosítsuk. Ezen kívül minden ilyen újszülött vércukorszintjét sűrűn kell ellenőrizni. Ez az ágy mellett is elvégezhető diagnosztikus glucose-tesztcsík (Chemstrip bG) segítségével. Az újszülöttek capillaris-véréből glycoseoxydase tesztcsíkkal történő vércukor-meghatározás azonban pontatlan. Alsó határérték vagy hypoglycaemiára gyanús tünetek esetén a valós vércukorszint laboratóriumi meghatározására van szükség.
A hypoglycaemiás újszülöttet, ha a vércukor érték nem javul gyorsan az enteralis táplálás bevezetése után, azonnal 5 ml/kg 10%-os glucose 10 perces intravenás infusiójával kell kezelni. Ezután 4-8 mg/kg/perc glucose bevitelét biztosító ütemben kell folytatni (azaz 10%-os glucose oldatból 60-120 ml/kg/nap). Az esetleg szükséges módosítások végett a vércukorszintet monitorozni kell. Ha az újszülött állapota javul, az enteralis táplálás fokozatosan felválthatja az iv. infusiót a vércukor folyamatos kontrollja mellett. A glucose-infusiót mindig fokozatosan kell csökkenteni, hirtelen leállítása ugyanis hypoglycaemiát eredményezhet.
Ha a hypoglycaemiás újszülött számára az intravenás infusiót nem lehet azonnal elindítani, 100-300 µg/kg glucagon im. (maximum 1 mg) adásával gyorsan emelhetjük a vércukorszintet, s ez a hatás 2-3 órán át tart, kivéve azokban az újszülöttekben, akiknek glycogenraktáraik hiányosak. A nagy dózisú glycoseinfusióra nem reagáló hypoglycaemiát 5 mg/kg/nap hydrocortison im. adásával lehet kezelni, 2 részre osztva. Terápiára refractaer hypoglycaemia esetén egyéb kórok (pl. sepsis) keresése, illetve endocrinologiai kivizsgálás jön szóba.
DiGeorge eltérés, amelyben az újszülötteknél conotruncalis szívfejlődési zavar, dysmorphiás arc, csökkent cellularis immunitas és hypoparathyreosis észlelhető.
Panaszok, tünetek és diagnózis
A hypocalcaemiás újszülöttek gyakran tünetmentesek, előfordulhat azonban hypotonia, apnoe, étvágytalanság, tremor vagy görcsök. Hasonló tüneteket okozhat a hypoglycaemia vagy a narcoticum elvonás is. Az EKG-n a korrigált QT idő (QTc) megnyúlása hypocalcaemiára utal. A hypocalcaemia tünetei ritkán fejlődnek ki, kivételt jelent, ha a serum-össz Ca szint <7 mg% (<1,75 mmol/l) vagy az ionizált Ca <3 mg%. A késői hypocalcaemiás, 3 napnál idősebb újszülötteknél tetania vagy görcsök alakulhatnak ki.
Kezelés
A korai hypocalcaemia rendszerint néhány napon belül rendeződik, és a tünetmentes újszülöttek kezelést többnyire nem igényelnek. Azoknál az újszülötteknél, akiknél a serum-Ca szint >7 mg% (>1,75 mmol/l) vagy az ionizált Ca >3,5 mg% ritkán szükséges kezelés. Azoknál, akiknél a serum-Ca szint <7 mg% (<1,75 mmol/l) 10%-os Ca-gluconatot kell adni 200 mg/kg (2 ml/kg 10%-os oldat) adagban, 30 perces lassú intravenás infusióban. A 10%-os Ca-gluconat oldat 100 mg kalcium-gluconat/ml-t tartalmaz, mely 9 mg/ml elemi kalciumnak felel meg. A túl gyors bevitel bradycardiát okozhat, ezért az infusio alatt a szívfrekvenciát monitorozni kell. Az intravenás bevitel helyét is gondosan figyelni kell, mert a Ca-oldat subcutan infiltratiója nagyon fájdalmas és helyi szövetkárosodást okozhat.
A hypocalcaemia gyors korrekciója után a Ca-gluconatot az iv. infusióhoz keverve folyamatosan kell adni. A 400 mg/kg/nap induló Ca-gluconat adagot szükség esetén fokozatosan 800 mg/kg/nap adagig lehet emelni, hogy megelőzzük a hypocalcaemia visszatértét. A per os táplálás bevezetésekor a napi tápszermennyiséget a Ca-gluconat hasonló adagjainak hozzáadásával, a tápszerhez 10%-os Ca-gluconat oldatot keverve lehet kiegészíteni. Erre általában csak néhány napig van szükség.
Késői hypocalcaemia esetén a kezelés célja, hogy a tápszert annyi kálciummal egészítsük ki, hogy a Ca:PO4 molaris aránya 4:1 legyen. Ennek hatására a gyomor-bél tractusban a kalcium-phosphat kicsapódik megakadályozva így a phosphat, és elősegítve a kalcium felszívódását a gastrointestinalis tractusból.
 

Hernia diaphragmatica

nagy.miklos No Comments

 

Hernia diaphragmatica

A hasi szervek a rekeszizom nyílásán keresztül a mellkasba türemkednek.
A rekeszsérv rendszerint az izom posterolateralis részén jön létre (Bochdalek hernia), az esetek 90%-ában a bal oldalon. A bélkacsok, de akár a hasüregi szervek többsége is az érintett oldali mellkasfélbe türemkedik. Ha a sérv nagy, a bal oldali tüdő hypoplasiás lehet. A születést követően, ahogy az újszülött sírni kezd, illetve nyeli a levegőt, a bélkacsok gyorsan megtelnek levegővel, megnagyobbodnak. E tény azáltal, hogy a szív és a mellkasi szervek jobbra tolódnak, és comprimálják az egészségesebb jobb tüdőt, további légzésromláshoz vezet. Súlyos esetekben a légzészavar azonnal kialakul. Gyakori a sajkaszerűen beesett has is (a hasi szervek mellkasba türemkedése következtében). Az érintett mellkasfél felett bélhangok hallhatóak (a légzési hangok viszont hiányoznak). A kevésbé súlyos esetekben az enyhe légzési nehezítettség csak órák-napok alatt fejlődik ki, ahogy a kis nyíláson át egyre több hasi szerv préselődik keresztül.
Az egyik oldali tüdő hypoplasia és a másik oldali atelectasia valamint a gyakori persistáló pulmonalis hypertensio következménye a fokozott pulmonalis érellenállás és csökkent tüdő véráramlás; jobb-bal shunt lép fel akár a foramen ovale, akár a ductus arteriosus szintjén, ez pedig súlyos hypoxiát eredményez.
Újabban azt találták, hogy a veleszületett rekeszsérvhez mindkét oldali tüdő arteriáinak hypoplasiája és megvastagodása társul. A pulmonalis véráramlással szemben fellépő fokozott ellenállás (persistáló pulmonalis hypertensio) akadályozza a megfelelő oxygenisatiót. A tüdő véráramlása olyan mértékben csökkenhet, hogy még a gépi lélegeztetés ellenére is hypoxiás marad a csecsemő. A veleszületett rekeszsérves betegek haláloka többnyire a persistáló pulmonalis hypertensio.
Diagnózis
Ha a rekeszhiány nagyon kicsiny, előfordul, hogy csak a mellkas röntgenképen látható a mellkasba került rövid bélszakasz. Amennyiben a hiány nagyobb, a mellkast kitöltő, gázzal telt bélkacsok, és az ellenoldalra nyomódott szív illetve mediastinalis szervek jellemző képe látható a röntgenvizsgálattal. Ha a röntgenfelvételt azonnal a megszületés után készítjük, amikor az újszülött még nem nyelt levegőt, a mellkasban lévő hasi szervek légtelen árnyékként mutatkoznak.
Kezelés
Az újszülöttet rögtön a szülőszobán intubálnunk és lélegeztetnünk kell, mivel a maszkos-ballonos lélegeztetés a mellkasi zsigerek levegővel történő feltöltése által rontja a meglévő légzészavart. A gyomorba vezetett kettős lumenű szondán alkalmazott folyamatos szívás megakadályozza, hogy a lenyelt levegő továbbvándoroljon a gyomor-bélrendszeren, és súlyosbítsa a tüdőcompressiót. Amennyiben szükséges, vecuroniumos vagy puncuroniumos relaxálással segíthetjük a lélegeztetést és gátolhatjuk a levegőnyelést. A belek hasüregbe történő visszahelyezéséhez és a rekeszizom hiányának zárásához műtétet kell végezni.
A tüdőerek constrictióját iv. natrium bicarbonatos alkalizálással mérsékelhetjük. Az inhalált nitrogen-oxyd (NO) is segítheti a pulmonalis arteriák dilatatióját, és javíthatja a systemás oxygenisatiót: ez utóbbi kezelési mód kísérleti stádiumban van. Néhány hernia diaphragmaticás és kezelhetetlen, légzéstámogatásra és alkalizálásra sem reagáló persistáló pulmonalis hypertoniás csecsemő esetében az extracorporalis membranoxygenisatio lehet jó hatású (ECMO – lásd a 260. fejezetben az Újszülöttek persistáló pulmonalis hypertoniá-ját), bár az extrem tüdőhypoplasiában szenvedő újszülöttek még napjainkban sem maradnak életben. A sürgősséggel elvégzett operáció helyett a műtét előtt az összes konzervatív eszközzel, többek között a nitrogen-oxyd inhalatióval, a nagyfrekvenciás lélegeztetéssel és szükség esetén az ECMO-val kell teljesen stabilizálnunk a csecsemőt. Nagyon nehéz a rekeszsérves, persistáló pulmonalis hypertoniában szenvedő, kritikus állapotú, instabil csecsemő sikeres szállítása is. Éppen ezért amennyiben a rekeszsérvet praenatalisan ultrahanggal diagnosztizálják, olyan centrumban érdemes a szülést levezetni, ahol ECMO és gyermeksebészet is rendelkezésre áll.
 

Visszatérő hasi fájdalom

nagy.miklos No Comments

 

VISSZATÉRŐ HASI FÁJDALOM

Három hónap vagy annál hosszabb időtartamon belül, három vagy több alkalommal jelentkező hasi fájdalom.
A visszatérő hasi fájdalom (RAP: recurrent abdominal pain) három típusát különböztetjük meg eredete szerint: pszichés, organikus vagy funkcionális.
Gyakoriság
A teljes gyermekpopulációban a kórkép előfordulása valamivel 10% felett van; a leány-fiú arány 4:3. A RAP ritka 4-5 éves kor alatt; leggyakoribb 8 és 10 éves kor között, valamint fiatal serdülő lányok körében.
A betegek 80-90%-ában a RAP pszichés eredetű. Organikus és funkcionális eredet körülbelül egyforma gyakoriságú (az esetek 5-10%-ában), de a pontos adatok nem ismertek.
Kóreredet és kórélettan
Psychés RAP kialakulásának okai közt valószínűleg stressz, szorongás vagy depresszio szerepelhet. A folyamat pathophysiologiája ismeretlen. A stressz állapot fogalma relatív: a RAP-ra hajlamos betegeknél a stressz állapot könnyebben kiváltható. Ebben szerepet játszhatnak otthoni problémák (pl. a közelmúltban lezajlott betegség, anyagi problémák, szeparáció vagy gyász), iskolai gondok (pl. iskolai teljesítménnyel kapcsolatos aggályok, tanárokkal és osztálytársakkal összefüggő problémák). A RAP új problémák létrehozásával (hosszas iskolai hiányzások, izolatio a kortársaktól) vagy már meglévő problémák súlyosbításával (pl. testvérekkel történő rivalizálás) maga is kiválthatja a stresszes állapotot.
Organikus RAP hátterében szervi problémák állhatnak, leggyakrabban gyulladásos bélbetegség, chronicus appendicitis, pepticus fekélybetegség, Helicobacter pylori fertőzés, paraziták (különösen endemiás területeken), húgyszervi megbetegedések, valamint sarlósejtes betegség. Serdülőkorú lányoknál kismedencei gyulladás és petefészek cysta is szerepelhet kiváltó okként.
Functionalis RAP akkor jön létre, ha egy egyébként egészséges szerv működése, környezeti és belső hatások eredményeképpen megváltozik. Azt nem tudjuk megmondani, hogy egyes emberekben miért alakul ki hasfájás míg másokban nem. Lehetséges, hogy a szorongás megváltoztatja a vegetativ és a gastrointestinalis működést, kiváltva ezzel a hasfájást arra érzékeny egyénekben.
Panaszok és tünetek
Psychés RAP jelentkezhet naponta vagy heti több alkalommal, illetve havonta többször. A beteg hetekre-hónapokra is tünetmentessé válhat. A fájdalom jellegét tekintve bizonytalan, nehezen meghatározható, néha görcsös, colicás jellegű, ritkán éles. A betegek egy része reggel korábban ébred kellemetlen általános hasi panaszok kíséretében, az viszont ritka, hogy a beteg éles fájdalomra ébred az éjszaka során. A fájdalom leggyakrabban a köldöktájon a legerősebb. Az a feltételezés, hogy minél messzebb van a fájdalom a köldöktől, annál nagyobb a valószínűsége az organikus eredetnek, nem használható a probléma diagnosztikájában, mert a psychés RAP bármilyen tünet együttest utánozhat. Fontos lelet viszont, hogy a tünetek csak kissé, vagy egyáltalán nem progrediálnak. A fájdalom helyének vagy jellegének bármilyen változása a kórkép azonnali újraértékelését teszi szükségessé, hiszen akut organikus betegség is kialakulhat.
Az organikus RAP-ot a betegek gyakran állandó vagy ciklikus jellegűnek írják le (ez összefüggésben lehet bizonyos tevékenységekkel, étkezési szokásokkal); a fájdalom jól körülírható, jellemzően nem a köldöktájon jelentkezik és a hát irányába sugározhat. A fájdalom gyakran felébreszti a betegeket. Az alapbetegségtől függő egyéb tünetek is jelentkezhetnek: visszatérő vagy tartós láz; sárgaság; a bélműködés gyakoriságának, a széklet színének és konzisztenciájának megváltozása, vér megjelenése a székletben, hányás, vérhányás, haspuffadás, ízületi panaszok, változások az étvágyban és súlyvesztés.
A functionalis RAP jellegét az alapbetegség határozza meg: görcsök és puffadás lactase-hiánybetegségben gyakoriak; a has alsó kvadránsában érzett görcsök középidős fájdalomnál fordulnak elő; jóindulatú ovariumcysta megrepedése is okozhat egy-két óráig tartó hasi érzékenységet.
Diagnózis
A RAP betegség állandósult, visszatérő és chronicus jellegében különbözik az acut hasi fájdalomtól. A psychés, organikus vagy functionalis eredet meghatározása azonban nehézséget jelenthet.
Az anamnesis felvételét a fájdalom első alkalommal való megjelenésével, gyakoriságával, természetével és localisatiójával kezdjük; majd az étkezéssel, széklet és vizeletürítéssel való összefüggésével és az alkalmazott kezelésre (pl. testhelyzet-változtatásra, házi orvosságokra, vénynélküli gyógyszerekre és felírt szerekre) adott válasszal folytatjuk. Gyakran jelentenek segítséget a szülőktől (vagy a gyermek gondozójától) összegyűjtött adatok. Ha sikerül megfejtenünk, hogy mi váltja ki a fájdalmat, ill. a gyermek hogyan "használja" azt céljai elérésére, akkor betekintést nyerhetünk a család működésének dinamikájába, ez pedig a család számára megfelelő és elfogadható kezelési stratégia kialakításában segít. Amennyiben a szülőket bevonjuk a terápiába, az megerősíti őket abban, hogy a fájdalom kiváltásában, fenntartásában, de kezelésében is fontos szerepük lehet.
Psychés eredetre utalhat, ha nincsenek a bélműködéssel kapcsolatos egységes tünetek, láz, súlyvesztés és növekedési visszamaradás, ezek hiánya azonban nem alkalmas a diagnózis felállítására. Gyakori társult tünet a fejfájás, a szédülés (nem forgó), az arc sápadtsága és az izzadás. Fáradtság, anorexia, hányinger, hányás, hasmenés, székrekedés és végtagfájdalom kevésbé gyakori, mint az organikus, illetve functionalis RAP esetében.
A psychés eredetű RAP betegséggel együtt járó psychoszociális jellemzők között megtalálható az éretlenség, szokatlan mértékű függőség a szülőktől, szorongás vagy depressio, irreális rettegés, feszültség és perfekcionizmus. A szülők gyakran részesítik a gyermeket különleges bánásmódban a családban elfoglalt helyzete (egyetlen vagy legkisebb gyermek, egyetlen fiú vagy lány sok testvér között), vagy egészségügyi problémája miatt (colica, evési problémák). A szülők gyakran mutatnak szorongó, túlféltő magatartást, illetve viselkednek autoriter vagy előítéletekkel telt módon a gyermekkel. Minden lehetséges kiváltó okot (pl. betegség, családi problémák, szeparáció és gyász, iskolai stressz), az elsődleges betegségelőnyöket (mit igyekszik elkerülni a gyermek a fájdalommal), a másodlagos betegségelőnyöket (milyen psychoszociális nyereségek származnak a betegségéből), és a gyermek személyiségét is figyelembe kell venni. Az iskolai eredmények alapján kiderülhet, hogy milyen hatással van a fájdalom a gyermek mindennapos teljesítményére.
A családi anamnesisben nagyon gyakoriak a chronicus somaticus panaszok és fájdalmak, a pepticus fekélybetegség, a fejfájás, az idegi panaszok és a depressio. A kikérdezéskor minden esetben ki kell térnünk a többi családtag hasonló vagy ezzel összefüggésbe hozható megbetegedéseire, különös tekintettel a szülők gyermekkori panaszaira.
A legtöbb gyermek tünetmentes stádiumban jelenik meg az orvos előtt. A psychés eredetű RAP diagnózisának felállítása előtt a gyermeket fájdalom alatt is meg kell figyelni, hogy ellenőrizhessük a haspuffadást és az esetleges organicus eltérés tüneteit. A köldök környéki regio nyomásérzékenységén kívül a lelet jellegzetesen negatív. Kisebb gyermekeknél a teljes fizikális vizsgálatot a szülő jelenlétében kell elvégezni, hogy a szülő meggyőződhessen ennek figyelmes és alapos voltáról. Kiskamasz vagy ennél idősebb gyermek esetén, ha ez számára nem zavaró, az azonos nemű szülő jelenléte ajánlott a kivizsgálás során.
Az első találkozás és az azt követő találkozások közötti időszakban mind a gyermeknek, mind a családnak gondosan fel kell jegyeznie minden fájdalmat, annak természetét, intenzitását, időtartamát és a kiváltó okot; a diétát; a székelési szokásokat, illetve bármilyen terápiás kísérletet és ennek eredményét. Ezek a feljegyzések sokszor hoznak a felszínre nem megfelelő viselkedési mintákat, illetve a fájdalomra adott túlzott reakciókat, amelyek a diagnózis megerősítésében segítenek. Ha az orvos megbizonyosodott a diagnózisban, kerülni kell a gyakori vizsgálatokat, mert ez felhívhatja a figyelmet a tünetekre, vagy felnagyíthatja a somaticus panaszokat, illetve azt a benyomást keltheti, hogy az orvos nem biztos a diagnózisban.
Organicus eredetű RAP betegség gyanúját megfelelő vizsgálatok elvégzésével igazolhatjuk.
A pepticus fekélybetegség sokszor nem kerül diagnosztizálásra, mivel a felnőttekre jellemző összefüggés az étkezés és az epigastricus fájdalom között a gyermekeknél ritka (lásd Pepticus fekélybetegség című részt alább). A gyomortáji vagy medencetáji fájdalommal járó húgyivarszervi gyulladások szintén könnyen elnézhetők, hacsak nem végzünk célzott vizsgálatokat.
Functionalis eredetű RAP betegség diagnózisa a tünetek és a kiváltó okok (pl. a megelőző 24 óra alatt elfogyasztott ételek összeírása az allergia vagy diétás hibák felfedezésére; a mensessel kapcsolatos anamnesis) teljes körű feltárásával állítható fel. A functionalis eredetű megbetegedés okai között a következők különíthetők el: nem megfelelő diéta, helytelen szobatisztaságra szoktatás, normál méretű WC-ülőke használata (ami túl nagy méreténél fogva a gyermekből azt a félelmet válthatja ki, hogy beleesik) és ez vezethet székrekedéshez vagy a széklet visszatartásához és incontinentiához; kiváltó ok lehet még dysmenorrhoea; középidős fájdalom; és a lactose-intolerantia, amely sok betegnél a 10. és a 20. életév között physiologiásan csökkenő lactose-aktivitás következménye. Mivel a fájdalom a tej vagy tejtermék fogyasztását követően akár két óra múlva is jelentkezhet, a lactose-intolerantia lehetősége kezdetben nem is merül fel.
Laboratóriumi leletek
A laborvizsgálatokat azonnal el kell kezdeni, ezzel is csökkentve a szülők és a gyermek szorongását. Ugyanakkor a vizsgálatoknak az organikus és a functionalis RAP betegség leggyakoribb kiváltó okaira kell korlátozódni. Az első vizsgálatokat a klinikai gyanú kell, hogy irányítsa; ezek között lehet Hb, Hct, vérkenet, fehérvérsejtszám, vérsüllyedés; vizeletvizsgálat és leoltás; székletvizsgálat paraziták, peték, H. pylori, vér, pH és redukáló anyagok irányában, tuberculin teszt, májfunctiós vizsgálat, serum-amylase szint meghatározás és hasi röntgenfelvétel. További vizsgálatok, köztük a kontrasztanyagos felső passage és húgyivarszerv vizsgálat, EEG vagy endoscopia elvégzése nem ajánlott a diagnózist alátámasztó klinikai adatok nélkül (lásd 268-1. Táblázat).
Kórjóslat és kezelés
A psychés eredetű RAP betegség prognózisa hosszú távon jó, de nincs általános érvényű kezelési protokoll. Néhány esetben később más somaticus panasz vagy emotionalis probléma alakul ki. Az organikus és a functionalis eredetű megbetegedés prognózisa az alapbetegség függvénye.
A psychés eredetű RAP betegség kezelése bizalmi viszonyt feltételez az orvos és a család között. Minden egyes laboratóriumi vizsgálat elvégzését meg kell indokolni és el kell magyarázni mind a betegnek, mind a szülőknek és az eredményeket részletesen meg kell beszélni velük.
Még akkor is, ha az orvos már az első találkozás alkalmával teljesen biztos a RAP psychés eredetében, korai egyből specifikus terápiát javasolni. A legtöbb szülő meg van győződve a szervi eredetről, és hacsak a diagnosztikus eljárások, illetve az eredmények magyarázata meg nem győzi őket, nem szoktak kedvezően és egyetértően reagálni a viselkedésterápia ötletére. A laboratóriumi eredmények kézhezvétele után, amilyen gyorsan csak lehet, időpontot kell megbeszélni a következő vizitre. A családot meg kell nyugtatni, hogy a gyermek nincs közvetlen fizikai veszélyben, és mind a szülők, mind a gyermek egyedi panaszait kezelni kell. Az orvosnak el kell magyaráznia a laborvizsgálatok eredményeit és a probléma természetét; azt ahogyan a fájdalom kialakul, és ahogyan ezt a gyermek érzékeli, megéli; azaz, hogy a gyermeknek hajlama, adottsága van fájdalmat átélni, amikor stressz éri őt (mint a hátfájás vagy a feszítő fejfájás). Majdnem minden esetben kiderül egy másik családtagról is, hogy hasonló problémákkal küzd.
A psychés eredetű RAP betegség kezelésében az első lépés, hogy a chronicus fájdalommal együtt járó negatív psychoszociális következmények állandósulását a beteg kerülje el (pl. tartós iskolai hiányzás, visszahúzódás a kortársaktól), hogy támogassuk az életkornak megfelelő tevékenységekben való részvételt, növeljük az önállóságot és a függetlenséget, erősítsük az önbizalmat. Az ilyen megközelítés segíti a gyermeket a tünetek kontrollálásában és elviselésében, miközben teljes emberként vesz részt a mindennapi tevékenységekben. Jóllehet, ha a szülők már nem kezelik a gyermeket különlegesként vagy betegként, a tünetek átmenetileg rosszabbodhatnak mielőtt megszűnnek.
A következő lépésben a családdal kell együtt dolgozni a fölösleges stressz kiküszöbölésére vagy minimálisra csökkentésére és segíteni kell a gyermeknek, hogy hatékonyan legyen képes megküzdeni az elkerülhetetlen stressz hatásokkal. Azon gyermekek kezelésében, akiknek a betegsége összefüggésben van az iskolalátogatással, illetve az ottani tevékenységével, a pedagógusnak jut döntő szerep. A gyermeknek lehetőséget kell biztosítani arra, hogy tanítási időben pihenjen egy keveset az orvosi szobában, azzal a feltétellel, hogy 15-30 perc múlva visszatér az osztályba. A nővér felhatalmazást kaphat, hogy enyhe fájdalomcsillapítót (pl. acetaminophen) adjon a gyermeknek, ha ez szükséges. A nővér megengedheti, hogy a gyermek telefonon beszéljen valamelyik szülővel, akinek bátorítani kell a gyermeket, hogy az iskolában maradjon. A kezelés első egy-két hetében a gyermek naponta többször fog az orvosi szobában pihenni, majd fokozatosan egyre kevesebbszer.
Az egyszerű non-steroid tartalmú fájdalomcsillapítók alkalmankénti használatától eltekintve a gyógyszerek általában nem hatásosak és nem is ajánlottak a psychés eredetű RAP kezelésében; ezek a szerek fokozhatják a hypochondriás hajlamot és függőség kialakulásához vezethetnek.
Rendszeres találkozásokat kell megbeszélni még néhány hónapig a probléma megoldódása után (hetente, havonta, kéthavonta, a család igényeinek megfelelően). Psychiatriai konzílium is szükséges (egyes adatok szerint az esetek 50%-ban), ha a tünetek tartósan fennmaradnak, különösen akkor, ha a gyermek depressiós, vagy ha a szülőknek elhúzódó házassági vagy komoly psychologiai problémái vannak. Fekvőbeteg ápolás azokban az esetekben szükséges, ahol a család nem fogadja el a nem-szervi diagnózist, illetve, ha további vizsgálatok kellenek (pl. psychologiai feltárás, családi interakciók megfigyelése). A kórházi ápolás legyen rövid és célratörő, a tünetek megerősítése és a probléma bármely aspectusának felnagyítása nélkül.
Organicus eredetű RAP betegség esetében az alapbetegséget kell kezelni.
A functionalis RAP betegség terápiája során, ha az alapbetegség okát sikerült tisztázni, a szokások megváltoztatására (pl. minden nap azonos időben üríteni a székletet), a diéta betartására kell törekedni. Fájdalomcsillapítók rendelése, valamint a család és a beteg felvilágosítása ugyanúgy szükséges.

Hyalin membrán betegség

nagy.miklos No Comments

 

IDIOPATHIÁS RESPIRATIÓS DISTRESS SYNDROMA (IRDS)

(Hyalin membrán betegség)
Felületaktív anyag ("surfactant") hiánya következtében kialakuló tünetegyüttes, mely klinikailag légzészavar formájában jelentkezik koraszülöttekben.
Járványtan és kórélettan
A respiratiós distress syndroma (RDS) csaknem mindig a 37. gestatiós hét előtt születettek betegsége; minél éretlenebb a gyermek, annál nagyobb az esélye, hogy RDS-e alakuljon ki. Nagyobb a kórkép kialakulásának valószínűsége diabeteses anyák gyermekeiben is, kevésbé várható azonban intrauterin sorvadás, anyai toxaemia vagy hypertonia esetén, függetlenül a gestatiós kortól. Úgy tűnik, hogy az idő előtti burokrepedés is bizonyos védelmet nyújt RDS ellen.
A tüdő felületaktív anyagát, mely phospholipidek és három lipoprotein keveréke, az alveolusok II. típusú pneumocytái termelik. Az alveolusokat bélelő víz levegő-folyadék határfelületén a felületaktív anyag hiányában jelentős erők idézik elő az alveolusok záródását. A tüdő compliance csökken, a merev tüdők felfújásához szükséges munka megnő. A koraszülött helyzetét könnyebben deformálódó (rugalmasabb) bordái tovább súlyosbítják. A légzési munka eredményeként, ha a bordák rugalmasabbak mint a tüdők, mély sternalis behúzódások jönnek létre, amelyek azonban csak kevés levegő beáramlásával járnak. Ennek diffúz atelectasia az eredménye.
Panaszok, tünetek és szövődmények
Az újszülött a megszületés után azonnal vagy néhány órán belül szaporán, nehezítetten nyögve (grunting) légzik; jugularis és substernalis behúzódások, orrszárnyi légzés figyelhetők meg. Az atelectasia mértéke és a légzészavar súlyossága egyre inkább romlik. Súlyos RDS-ben a rekesz és az intercostalis izomzat kimerül és CO 2-retentio, valamint respiratorikus acidosis jön létre. Mivel az atelectasiás tüdőrészeken átáramló vér nem oxygenizálódik (intrapulmonalis jobbról-balra shunt), az újszülött hypoxiássá válik, metabolikus acidosis alakul ki.
Nem minden RDS-es újszülöttön észlelhetők a légzészavar jelei; a nagyon alacsony súlyú (pl. <1000 g) újszülöttek tüdeje olyan merev lehet, hogy már születéskor képtelenek lélegezni; ilyenkor már a szülőszobán sem észlelhető légzés.
Az RDS-ben szenvedő koraszülöttek esetében nagyobb az agykamrai vérzés (intraventricularis haemorrhagia = IVH) és az újszülöttkori halál kockázata. A koponyaűri kórfolyamat (ischaemia, intraventricularis haemorrhagia) hypoxaemiával, hypercapniával, hypotensióval, ingadozó arteriás vérnyomással és csökkent agyi keringéssel társul (lásd Intracranialis vérzés a Szülési sérülések fejezetben, valamint Haemorrhagiás shock encephalopathiával, lejjebb). Az RDS egyik lehetséges szövődménye a tensiós pneumothorax (lásd lejjebb).
Diagnózis
Az RDS diagnózisa a 37. gestatiós héten vagy azután született újszülöttnél szokatlan, és fel kell vetnie, hogy az anyának fel nem ismert diabetes mellitusa van vagy, hogy a diagnózis helytelen. A diagnózis az anamnesisen (koraszülöttség, anyai diabetes, a magzati tüdő érettségének felmérése (lásd fent)), a fizikális vizsgálaton (légzészavar, cyanosis stb.) és a laboratóriumi eredményeken alapul. Az arteriás vérgázértékek különböző mértékű hypoxaemiát és hypercapniát mutatnak. Diffúz atelectasia látható a mellkas-röntgenfelvételen (a klasszikus leírás szerint tejüvegszerű megjelenés levegő bronchogrammal), mely az RDS klinikai súlyosságával viszonylag szoros összefüggést mutat (lásd 260-1. Táblázat).
Az RDS-t a hasonló radiológiai és klinikai tünetekkel jelentkező korai B csoportú Streptococcus pneumoniától és sepsistől kell elkülöníteni. A B csoportú Streptococcus pneumoniát igen nehéz teljesen kizárni, ezért általában amíg a haemocultura eredménye megérkezik, antibiotikum-kezelést kezdenek.
Megelőzés
Az RDS incidenciáját csökkentette a magzati tüdő érettségének vizsgálata, mely alapján a szülés optimális időpontja meghatározható. Amniocentesis révén vagy megrepedt burok esetén a vaginából nyert magzatvíz surfactant-tartalma mérhető. A magzati tüdő érett, ha a lecithin/sphingomyelin arány (L/S arány) >2 és phosphatidyl-glycerol is kimutatható.
Ha az anya legalább 24 órán át systemás betamethason-kezelést kap olyan esetben, amikor a koraszülés elkerülhetetlen, a gyógyszer beindíthatja a magzati surfactant-termelést, csökken az RDS kockázata vagy annak súlyossága.
Kórjóslat és kezelés
Kezelés nélkül a súlyos hypoxaemia számos szerv működési elégtelenségéhez és halálhoz vezethet. Azonban, ha az újszülött lélegeztetése megfelelő, a surfactant-termelés megindul, és az RDS 4-5 napon belül megszűnik. A gyógyulás intratrachealis surfactant adásával gyorsítható.
Az intratrachealisan adott surfactant csökkenti az RDS súlyosságát; ezt az artériás vérgázértékek és a mellkasröntgenkép javulása, illetve a csökkenthető respirator-paraméterek is tükrözik.
Prophylacticusan is adhatunk felületaktív anyagot közvetlenül születés után azoknak a koraszülötteknek, akikben igen nagy eséllyel alakul ki RDS. Egyébként igazolt RDS esetén oki kezelésként adnak surfactant-ot, amint a beteg állapota stabilizálódott. A Survanta M (természetes bovin tüdő-kivonat, ami protein B-t és C-t, colfosceril palmitátot, palmitinsavat és tripalmitint tartalmaz) egyszeri adagjai 6 óránként ismételhetők (max. 4-szer adható); vagy az Exosurf M (fehérjementes surfactant, ami colfosceril palmitátot, cetilalkoholt és tyloxapolt tartalmaz) szükség szerint ismételhető 12 óránként (max. 3-szor adható). A surfactant terápia alatt és után az újszülöttet monitorozni kell, hogy azonnal lássuk, miként tűri a kezelést, valamint azért, hogy az oxygenisatióban, a ventilatióban vagy a systemás vérnyomásban beálló változásokat gyorsan korrigálhassuk. A surfactant beadása után a tüdő-compliance gyorsan javulhat; ilyenkor a lélegeztetési nyomások gyors csökkentésére lehet szükség, hogy a pulmonalis levegőgyülem kockázatát csökkentsük. Esetleg a többi respirator-paramétert (pl. Fi O2, légzésszám) is csökkenteni kell.
A surfactant terápia nem szünteti meg a szövődmények kockázatát és nem garantálja a kedvező kimenetelt, ezért az így kezelt betegeket továbbra is a regionalis újszülött intenzív központokba kell irányítani. A surfactanttal kezelt csecsemők túlélési aránya lényegesen jobb, mivel kisebb náluk a pulmonalis levegőgyülemek (pl. tensiós pneumothorax, pulmonalis interstitialis emphysema) kockázata és a bronchopulmonalis dysplasia incidenciája és súlyossága (lásd lejjebb).
A légzés és a keringés állandó monitorozása azért fontos, hogy a kezelés intenzitása a tüdő állapotának megfelelő legyen. Az oximeterek az ujjat átvilágítva folyamatosan képesek a Hb O 2 saturatiójának monitorozására. Az O 2 és a CO 2 tensio folyamatos noninvasiv transcutan monitorozására képes eszközök csökkentették a rendszeres vérminta-vétel szükségességét. Általában arteria umbilicalis kathetert (AUK) helyeznek be a mérsékelt, illetve súlyos légzészavarban szenvedő újszülötteknek, azaz azoknak, akik legalább 40%-os O 2 (Fi O2) belélegeztetését igénylik. Ha az AUK behelyezése nem lehetséges, a folyamatos vérnyomás-monitorozásra és a vérgázértékek meghatározásához (gyakori vérminta-vétel) percutan arteria radialis kanül használható.
A koraszülöttek elfogadható Pa O2 értékei: 50-70 Hgmm; ezek az értékek biztosítják a Hb csaknem teljes O 2 telítettségét, mivel a koraszülöttek foetalis Hb-jának az O 2-hez való affinitása magasabb. A magasabb Pa O2 növeli a koraszülött retinopathia kockázatát. A Pa CO2 normális értéke, csakúgy, mint felnőttekben, 40-50 Hgmm.
Az enyhe RDS-ben szenvedő újszülöttek jól reagálnak fejbúrában adott O 2-re; súlyosabb esetben, de meglévő spontán légzés esetén várhatóan hatásos a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP); a legbetegebb csecsemők pedig mechanikus gépi légzéstámogatást igényelnek (lásd Mechanikus légzéstámogatás használata, feljebb).
Fejbúra- vagy garat-O 2-kezelés során az O 2-t levegővel kell elegyíteni keverő (blender) segítségével, a belélegeztetett gázkeverék O 2 tartalmát O 2 analysatorral meg kell határozni és rendszeresen fel kell jegyezni. Az O 2 kezelést nem célszerű liter/min. dimenzióval jellemezni. A bronchospasmus, a hideg és a szárazság miatti secretio elkerülésére az O 2-t melegíteni (36-37 ≤ 61509;C) és párásítani is kell.
Folyamatos pozitív légúti nyomás (continuous positive airway pressure = CPAP) javallt a normál Pa O2 (50-70 Hgmm) fenntartására 40% vagy annál magasabb Fi O2-t igénylő, spontán légzéssel rendelkező csecsemők kezelésére. Már korábban is beállítható, ha az RDS-es újszülött állapota gyorsan romlik. A pozitív nyomás a teljes légzéscikluson át nyitva tartja az alveolusokat és az atelectasiás területeken kialakult shuntökön átáramló vérmennyiség csökkentése révén javítja az oxygenisatiót.
 

Hypothyreosis

nagy.miklos No Comments

 

HYPOTHYREOSIS

A pajzsmirigy elégtelen hormontermelése következtében kialakuló tünetegyüttes.
A fiatalkori hypothyreosis tünetei eltérnek a felnőttkoritól. Az újszülöttkori kezeletlen vagy nem felismert hypothyreosis súlyos következményekkel jár a központi idegrendszerre nézve, mérsékelt vagy súlyos fejlődési visszamaradást és a gyermekkori növekedés elmaradását okozza.
Az újszülöttkori vagy veleszületett hypothyreosis gyakorisága élveszülésre számítva 1:4000. Leggyakoribb oka a pajzsmirigy hiánya (euthyreosis), mely élethossziglan tartó kezelést igényel. Tünetei a cyanosis, elhúzódó hyperbilirubinaemia, táplálási nehézség, rekedt sírás, köldöksérv, respiratoricus distress, macroglossia, nagy kutacsok és a csontnövekedés elmaradása. Ritkán az újszülöttkori hypothyreosis átmeneti. Szűrőpapírra vett vérminta vizsgálatával végzett szűrővizsgálattal még a tünetek jelentkezése előtt rutinszerűen felismerhető. A laboratóriumi vizsgálatokhoz serum thyroxin (T4) és thyreoidea-stimuláló hormon (TSH) szint meghatározás tartoznak. A kezelés azonnal megkezdendő és szorosan monitorizálandó.
Csecsemőkorban a pajzsmirigyhormon megfelelő per os dózisa 10-15 µg/kg/nap (mely gyorsan normalizálja a serum T4 szintet), amelyet utána úgy állítunk be, hogy a serum T4 szintet 10-15 µg/dl (129-193 nmol/l között) tartsuk a csecsemőkor során. Egy éves kor után a szokásos dózis 4-6 µg/kg/nap, úgy titrálva, hogy a serum T4 és TSH szint a normál tartományban legyen. Ügyelni kell, hogy elkerüljük a túladagolást és a következményes iatrogen hyperthyreosist. A kezelt csecsemők nagy többségénél normális motoros és szellemi fejlődés érhető el.
A gyermekkori (juvenilis) hypothyreosis vagy a szerzett hypothyreosis általában az autoimmun thyreoiditis (Hashimoto-thyreoiditis) következménye. A tünetek és panaszok a felnőttekéhez hasonlóak, pl. súlynövekedés, obstipatio, száraz, vastag szálú haj; és sárgás, hideg, vagy márványozott durva bőr. Speciális gyermekkori jelek a növekedésben való elmaradás, a csontnövekedés elmaradása és a pubertas késése. A kezeléshez kisgyermekeknél az l-thyroxin megfelelő kezdő dózisa 5-6 µg/kg/nap, melyet a serdülőkorra 2-3 µg/kg/nap adagra csökkentünk.