ALACSONY NÖVÉS HYPOPHYSIS ELÉGTELENSÉG MIATT
(Hypophysaer törpeség)
A hypophysis elülső lebenyének hypofunctiója következtében kialakuló kórosan lassú növekedés, arányos, alacsony testmérettel.
A magasság 3 percentil alatt van, és a növekedés sebessége <évi 6 cm 4 éves kor alatt, <évi 5 cm 4-8 év között és <4 cm/év a pubertas előtt. A csontváz fejlődése a csontkor mérése alapján legalább 2 évvel elmaradt az életkorhoz képest.
A legtöbb gyermeknél a magasság 3 percentil alatt van és a csontkor elmarad a kornak megfelelő értéktől, azonban növekedési hormon (GH) és az insulinszerű növekedési faktor I szint (IGF-I) normális és úgy tűnik, hogy nincs növekedési hormon hiány. Például az ilyen gyermekek és serdülők családjában gyakori az alacsonynövés, mely öröklött vagy familiaris alacsonynövés lehet. Azoknak, akiknek késői pubertas szerepel a kórelőzményben, constitutionalis (élettani) késői pubertásuk lehet; ezek görbéje típusosan különbözik a korai gyermekkori normál növekedési görbétől, majd normális ütemben nőnek és késői pubertasban mutatnak növekedési ugrást. Egyes alacsonynövésű gyermekek mindkét kategóriába beletartoznak. Mind a két kategóriába tartozó gyermekeknél gyógyszeres stimulálásra normális a növekedési hormonra adott válasz és normális a csontkornak megfelelő insulinszerű növekedési faktor I (IGF-I). Ezeket időnként mint az alacsonynövés normális változatait vagy nem-növekedési hormon (non-GH) eredetű alacsonynövést említik meg. Gyakran az ok nem határozható meg.
Gyermekekben a hypopituitarismus hátterében leggyakrabban a hypophysis daganata (általában craniopharyngeoma) vagy ismeretlen eredetű, idiopathiás hypopituitarismus áll. Néhány betegben a koponyacsontok lyticus elváltozása diabetes insipidussal szövődve Langerhans f. histiocytosis (Hand-Schüller-Christian) betegség lehetőségét veti fel. Isolált növekedési hormon (GH) hiány középvonal defectushoz kapcsolódva (szájpadhasadék, septo-opticus dysplasia – mely septum pellucidum hiánnyal jár, nervus opticus atrophia, és hypopituarismus) fordulhat elő. A növekedési hormon hiány, akár isolált, akár más rendellenességekhez kapcsolódik, ritkán örökletes.
A központi idegrendszer különböző tumorok miatt történő terápiás célú besugarazása a hossznövekedés lelassulását okozhatja, és gyakran a növekedési hormon (GH) hiány kimutatható. A gerinc prophylacticus vagy terápiás célú besugarazása tovább veszélyezteti a csigolyák növekedését és nehezíti a hossznövekedést.
Panaszok, tünetek és diagnózis
A gyermekkori hypopituitarismus fő tünete az arányos testalkattal járó alacsonynövés, és a csökkent hypophysis functiójú gyermekekben a pubertas sem alakul ki. Isolált növekedési hormon hiány esetén azonban az arányosan kisebb testméret mellett a pubertas kialakulása normális, bár néha késik.
A növekedési hormon hiány diagnózisa a fizikális mérési eredményeken és laboratóriumi kritériumokon alapul. Ha a növekedési hormon hiánya igazolódott, a többi hypophysis hormon szintet is meg kell határozni. A súly- és hossznövekedési adatokat minden gyermeknél a növekedési görbékre kell felvinni (életkornak megfelelő görbék). A csontkor meghatározás (hagyományosan) a bal csukló röntgenfelvétele alapján történik. Növekedési hormon hiány esetén a csont érés elmaradása arányos a hossznövekedés elmaradásával; ezen túlmenően a betegek 10-20%-ában a sella kórosan kicsi. Neoplasia és a meszesedés kizárása céljából szükséges a sella turcica CT vagy MRI vizsgálata is.
A növekedési hormon hiánya esetén meghatározandó az IGF-I szint, melyet korábban somatomedin C-nek neveztek. Az IGF-I szintje azonban a csecsemőkortól pubertásig jelentősen emelkedik, így csecsemőknél és fiatalabb gyermekekben a normális és az alacsony IGF-I szint közötti különbség olyan kicsi, hogy nem lehet megbízhatóan differenciálni. Későbbi gyermekkorban a normális IGF-I szint gyakorlatilag kizárja a súlyos növekedési hormon hiányt. Az IGF-I szint alacsony lehet a növekedési hormon hiányon kívül más állapotokban is, mint pl. psychosocialis elhanyagolás, malnutritio és hypothyreosis. A keringő IGF kötő 3-as típusú fehérje (IGFBP-3 – IGF Binding Protein type 3) az IGF peptidek fő szállítója, melynek szintjét szintén meg kell határozni. Az IGFBP-3 és a GH is kordependens, de a tápláltsági állapottól kevésbé függ, így hasznos a növekedési hormon hiány diagnózisának felállításában.
A növekedésihormon hiány diagnózisának felállítását olyan gyermekeknél, akiknél alacsony az IGFBP-3 és a GH szint, általában a növekedési hormon stimulációs tesztek, pl. arginin, levodopa vagy clonidin használatával erősítik meg. A stimulációs tesztek alkalmazása azért szükséges, mert egyes állapotok kivételével, mint pl. az alvás kezdete, a normális GH alapszint alacsony vagy nem mérhető, ezért növekedési hormon hiány diagnózisának felállításához nem használható. A stimulációs tesztek azonban nem élettaniak, laboratóriumi hiba előfordulhat, nehezen reprodukálhatók és az adatok értékelése a "normál" érték meghatározásától függ, mely életkortól és nemtől függően változik.
Kezelés
DNS recombinans-technika segítségével syntheticus módon előállított human növekedési hormon áll rendelkezésünkre minden olyan gyermek kezelésére, akiknél növekedési hormon hiány igazolódott. A dózis általában 0,03-0,05 mg/kg/nap sc. adagolva. A kezelés mellett a magasság az első évben gyakran 10-12 cm-rel nő, bár utána a növekedés lassabb, mindenképpen a kezelés előtti szint felett marad. A kezelést addig kell folytatni, amíg elfogadható magasságot elérünk, vagy a növekedés sebessége 2,5 cm/év alá csökken.
A növekedési hormon kezelésnek kevés mellékhatása van, ide tartoznak a pseudotumor cerebri (idiopathiás intracranialis hypertensio), a femur fej epiphysisének elcsúszása és átmeneti, enyhe perifériás oedema.
Vitatott kérdés, hogy azok az alacsony termetű gyermekek is kapjanak-e GH kezelést, akiknél klinikailag a növekedési hormon hiány tünetei észlelhetők, de normális a növekedési hormon elválasztás és az IGF-I szint. Számos szakember amellett foglal állást, hogy 6-12 hónapos kezelés ezeknél a gyermekeknél is megkísérelhető, de csak akkor érdemes folytatni, ha az előző hossznövekedési sebesség megkétszereződik vagy legalább 3 cm/év-vel nő a kezelés előtti értékhez képest. Sokan azonban ellenzik ezt a kezelést, drágasága és kísérleti jellege miatt, mely az egészséges gyermeket "beteggé teszi", továbbá a felmerülő etikai, psychosocialis kérdések miatt, melyek a "magasság" hajszolásából adódnak.
Hypophysaer törpeség esetén, ha keringő hormon szintek alacsonyak a gyermek- és serdülőkor folyamán a cortisol és a pajzsmirigyhormon pótlásról is gondoskodni kell. A kezelés során nagyon fontos a szoros monitorizálás és a hormon substitutio pontos beállítása. A nemi hormonok pótlása akkor javasolt, ha a pubertas nem alakul ki normálisan.
Az alacsony növésű, hypophysis tumor miatt terápiás besugárzásban részesült gyermeknél a növekedési hormon kezelés elméletileg felveti a carcinoma visszatérésének lehetőségét. A mai álláspont szerint a tumorellenes kezelés sikeres befejezése után 1 évvel a növekedési hormon kezelés biztonsággal alkalmazható.