A SZOPTATÓ ANYA ÉS A GYÓGYSZEREK
Az, hogy egy gyógyszer milyen mértékben jut át a szoptató anyák tejébe, elsősorban a plasma és a tej közötti koncentráció gradiens határozza meg, de függ még a zsíroldékonyságtól, a pKa értékétől (a sav dissociatiós konstansának negatív logaritmusa), a fehérjekötő képességtől és a tej pH-jától. Mivel a tej pH-ja valamivel alacsonyabb, mint a plasmáé, így a gyenge basisoknak valamivel magasabb a tej:plasma aránya, mint a gyenge savaknak. A lincomycin, erythromycin, antihistaminok, alkaloidok, isoniazid, antipsychoticumok, antidepressansok, lithium, kinin, thiouracil és metronidazol – valamennyi gyenge bázis – a plasmáéval azonos vagy magasabb koncentrációban vannak jelen a tejben. A barbituratok, phenytoin, sulfonamidok, diuretikumok és penicillinek – gyenge savak – a tejben a plasmakoncentrációval azonos vagy alacsonyabb koncentrációban fordulnak elő.
A gyógyszer anyatejbe való átjutásának klinikai jelentősége függ a gyógyszer koncentrációjától a tejben; a gyermek által egy adott idő alatt elfogyasztott tej mennyiségétől; attól, hogy felszívódik-e a gyógyszer a gyermekben, és attól, hogy van-e hatása a szernek a gyermekben.
Annak meghatározása, hogy mely gyógyszerek fogyasztása ellenjavallt a szoptató nők számára, általában nagyon korlátozott mennyiségű human adaton alapszik, melyeket anekdotikus beszámolókból, esetismertetésekből vagy nagyon kis esetszámú tanulmányokból nyernek. Az állatkísérleti adatokat gyakran nem megfelelően extrapolálva alkalmazzák az emberekre.
A tej/plasma arány egy adott szernek az anyatejben és a plasmában egyidejűleg mért koncentrációit hasonlítja össze. A tej/plasma arány klinikai jelentőségét azonban sokszor nem ismerik: pl. ha a tej/plasma arány ≥1, az félrevezető módon azt sugallhatja, hogy a szopó csecsemő számára nagy a káros hatások kockázata; ha azonban a plasmaszint jelentéktelen, a tejben mért szint is az lehet. Ha például isoniazidot adunk az anyának terápiás dózisban, koncentrációja a plasmában általában 6 µg/ml lesz. Ha a tej/plasma arány 1, a 240 ml-t szopó csecsemő csak 1,4 mg gyógyszert kap etetésenként, ami sokkal kevesebb, mint az isoniazid gyermekgyógyászati adagja, amely 10-20 mg/kg. A problémák tehát ritkák, kivéve, ha a tejben mért koncentráció magas, vagy a gyógyszernek nagy a hatáserőssége vagy toxicus, illetve a csecsemő éretlen gyógyszer metabolismusa és kiválasztása miatt cumulativ hatása van.
A csecsemő számára általában nem veszélyes gyógyszerek közé tartozik az insulin és az adrenalin, amelyek nem jutnak át az anyatejbe. A coffeint és a theophyllint a csecsemő nem képes jól kiválasztani, így szervezetében e szerek felszaporodhatnak és ingerlékenységet okozhatnak. Az alcoholfogyasztás legfeljebb 0,5 g/kg anyai testsúly/nap legyen. Az anyák a szoptatástól függetlenül ne dohányozzanak a csecsemőjük jelenlétében, és dohányzást követően 2 óráig ne szoptassanak.
Az ellenjavallt gyógyszerek közé tartoznak a tumor ellenes szerek, a radiopharmaconok terápiás adagjai, az ergot alkaloidok és származékaik (pl. methysergid), a lithium, a chloramphenicol, az atropin, a thiouracil, a jódszármazékok és a higanyvegyületek. Ezen gyógyszereket szoptató anyák nem szedhetik, és a szoptatást abba kell hagyni, ha a gyógyszerek szedése feltétlenül szükséges. Az anyatejbe való kiválasztásukkal foglalkozó tanulmányok hiányában kerülendők továbbá a hosszú felezési idejű gyógyszerek; a csontvelőt károsító gyógyszerek, valamint a nagy adagban, hosszú időn át adandó gyógyszerek. Ha azonban egy gyógyszer per os adva annyira rosszul szívódik fel, hogy emiatt parenteralisan kapja az anya, akkor az a csecsemő számára nem jelent veszélyt, mivel ő azt (a tejjel) per os kapná, így nem szívódna fel.
A tejelválasztást csökkentő vagy gátló gyógyszerek közé tartozik a bromocriptin, oestradiol, nagy adagban adott oralis fogamzásgátlók, levodopa és a trazodon nevű antidepressans.
A körültekintéssel alkalmazandó szereket az alábbiakban tárgyaljuk. A nem vényköteles szerek általában biztonságosak a szoptató anyákban; el kell olvasnia a betegtájékoztatóban esetlegesen szereplő ellenjavallatokat és a szoptató anyákra vonatkozó különleges utasításokat. Propylthiouracil és phenylbutazon a csecsemőre gyakorolt káros hatások nélkül adható szoptató anyáknak, míg a methimazol ellenjavallt. Neurolepticumokat és antidepressansokat, sedativumokat és nyugtatókat körültekintéssel és az adagolás szoros ellenőrzése mellett használjanak. Alacsony dózisú, egykomponensű fogamzásgátlókat lehet szedni; a nagy hormontartalmú fogamzásgátlók elnyomják a tejelválasztást. A metronidazol alkalmazása függ a csecsemő életkorától és az adagolástól. A szoptatott csecsemők szoros ellenőrzést igényelnek, ha az édesanyjuk bármilyen gyógyszert hosszú időn át szed, mivel biztosan kell tudni, hogy az nem befolyásolja a csecsemő táplálkozási vagy alvási szokásait. A védőoltások nem ellenjavalltak szoptató anyákban.
Fájdalomcsillapítók: A salicylatok közepes mértékben jutnak át az anyatejbe. Nagyobb anyai adagok és tartós szedés esetén az egy hónapnál fiatalabb szoptatott csecsemőkben olyan plasma koncentráció alakulhat ki, mely növeli a hyperbilirubinaemia kockázatát (a salicylatok versengenek az albumin kötési helyekért); a haemolysis kockázata csak a G6PD-deficiens gyermekekben áll fenn. Az acetaminophen és az ibuprophen anya általi, terápiás dózisban való szedése biztonságosnak tűnik a csecsemő számára. A kábító fájdalomcsillapítók (codein, morphin, meperidin vagy methadon) terápiás dózisban alkalmazva nagyon alacsony koncentrációban választódnak ki az anyatejbe, ami egyszeri alkalmazásuk esetén minimálisan hat a szoptatott újszülöttre. Ha azonban az anya ismételt adagokat kap, főleg, ha nagy adagokat használó kábítószerfüggő, számottevő mennyiség jut az anyatejbe, ami a szoptatott gyermekben elvonási tüneteket okoz, ha a szopás kimarad (lásd még a 260. fejezetben az Anyagcsere problémák az újszülöttben című részt).
Antibiotikumok: Antibiotikumokat általában fel lehet írni a szoptató anyáknak anélkül, hogy azok gyermekükben súlyos mellékhatásokat váltanának ki. Mivel azonban a legtöbb antibiotikum kiválasztódik az anyatejbe, az újszülöttben ritkán túlérzékenység, hasmenés és candidiasis alakulhat ki. A penicillin szintje az anyatejben im. injectio adása után már 1 órával és még 9 óra múlva is mérhető. A tetracyclin jelentős mennyiségben választódik ki az anyatejbe, de miután a tejben levő calcium kicsapja, a szoptatott gyermekben felszívódó mennyiség általában túl kevés ahhoz, hogy nemkívánatos hatásokat okozzon. Ugyanakkor a minocyclint, mely 100%-ban felszívódik per os adagolás esetén, és a táplálék ezt nem befolyásolja, kerülni kell a szoptatós anyáknak, mivel 10 napnál hosszabb szedése a csecsemőben a fogak elszíneződését okozhatja. A metronidazol jelentős mértékben választódik ki az anyatejbe, és nagy dózisban adva rágcsálókban carcinogen, baktériumokban mutagén. Ha a metronidazol adása a szülést követő első három hónap során elkerülhetetlen, akkor az anyának egyszeri 2 g-os adagot kell adni, és a szoptatást 24 órára szüneteltetni kell, a tejet közben le kell fejni és kiönteni. Ha a csecsemő elmúlt 6 hónapos, a szoptató anya szedhet metronidazolt. A nalidixsav, sulfonamidok és más oxydáló szerek haemolysist okozhatnak a G6PD-hiányos csecsemőkben, független attól, hogy szoptatják-e őket. A szájon át nem felszívódó antibiotikumok, mint a streptomycin, a kanamycin és a gentamycin nem okoznak systemás problémát a csecsemőben.
Cardiovascularis szerek: Vérnyomáscsökkentőket, vizelethajtókat, digoxint és ß-blockolókat folyamatosan szedhet a szoptató anya anélkül, hogy lényeges hatásuk lenne a csecsemőben. Ennek ellenére óvatosságból olyan szerek választandók, amelyek a tejben minimális koncentrációban jelennek meg. A propranolol, digitalis, metoprolol, captopril és az enyhén savas diuretikumok (mint például a chlorothiazid vagy a hydrochlorothiazid) alacsony koncentrációban vannak jelen a tejben.
Steroidhormont tartalmazó gyógyszerek: A szoptató anyáknak nagy adagban adott hormonok magas koncentrációban jelenhetnek meg a tejben, ami veszélyt jelenthet olyan hormonok esetén, amelyek a csecsemőben oralisan adva is felszívódnak. Szülés után gyakran írnak fel oralis fogamzásgátlót, a terhesség megelőzése érdekében. Az ethinyl oestradiol és a mestranol kiválasztódnak az anyatejbe; csökkenthetik a tejtermelést és a tej pyridoxin (B6-vitamin) tartalmát. Szoptató anyákban az újabb, egykomponensű és alacsonyabb hormontartalmú tabletták használata ajánlott, melyeknél nem írtak le problémákat a csecsemőben. A corticosteroidok magas koncentrációt érhetnek el az anyatejben, ha az anyának nagy dózisban heteken vagy hónapokon át adagolják, gátolhatják a csecsemő növekedését, és befolyásolhatják a saját endogen corticosteroid termelését. Néhány napos kezelés biztonságosnak tűnik, és amikor az anya csökkenti az adagokat, egyúttal a csecsemő steroidbevitelét is fokozatosan építi le.
Antiepileptikumok: A szoptató anyák által szedett barbituratok és a phenytoin inducálhatják a microsomalis oxydáló enzimeket a csecsemőben, és ezáltal felgyorsítják az endogen steroidok lebontását, de kis anyai adagokban általában biztonságosnak tekinthetők.
Psychoactiv szerek: A diazepam kiválasztódik az anyatejbe, és többszörös anyai adagok esetén levertséget, álmosságot és súlyesést okozhat a szoptatott gyermekben. A diazepam metabolismusa csecsemőkben lassú. Mivel a kezdeti metabolizmust követően a diazepam glucuronsavvá conjugálódik, és a gyógyszer a bilirubinnal verseng a glucuronsav megkötéséért, az egy hónaposnál fiatalabb gyermekekben hyperbilirubinaemia alakulhat ki. Az antipsychoticumok és a tricyclicus antidepressansok átjutnak a tejbe, de nem valószínű, hogy bármilyen jelentős mellékhatást okoznak a csecsemőben, mivel a gyomor-bél-tractusból nehezen szívódnak fel, és emiatt alacsony a plasmakoncentrációjuk.
Anticoagulans szerek: A warfarin és a dicumarol óvatosan adhatók a szoptató anyának, de nagy adagokban haemorrhagiát okozhatnak; a nagyon fiatal csecsemőkben a dicumarol hyperbilirubinaemiát, és következményesen magicterust okozhat. A heparin nem jut át az anyatejbe.
Tiltott szerek: A tetrahydrocannabinol, a marihuana leghatásosabb psychoactiv komponense erősen kötődik a lipoproteinekhez, és kiválasztódása az anyatejbe állatokban nagyon csekély. A szoptató anyák mégis kerüljék a marihuanát, mivel emberben felezési ideje akár 2 nap is lehet. A cocain akár 24 óráig is jelen lehet az anyatejben. Ha szoptató anya bármelyiket használná, 24 óráig fejje le és öntse ki a tejét. A narcoticumok használatát fentebb, a Fájdalomcsillapítók között tárgyaljuk.
Környezeti légszennyezések: A szoptatásnak ritkán képezi ellenjavallatát, ha az édesanya rovarirtóknak vagy egyéb kémiai szennyeződésnek volt kitéve, kivéve ha a környezeti ártalom súlyos volt.
