VISELKEDÉSZAVAROK
A nehezen kezelhető, de normális magatartásformák és a kifejezetten kóros viselkedés között gyakran nem lehet éles határvonalat húzni. Súlyosabb probléma mellett szól, ha gyakran ismétlődik és hosszabb időn keresztül fennáll a viselkedészavar, netán többféle magatartászavar észlelhető és ezek zavarják a társadalmi beilleszkedést vagy a cognitiv működéseket. Mindenképpen kivizsgálásra érdemesek azok a magatartászavarok, amelyeket a szülő vagy a tanár súlyosnak vél. Számos panaszra okot adó viselkedésforma a fejlődés különböző fokaihoz kötődik (pl. a kétévesek "dackorszaka") vagy pedig személyiségtípusra jellemző (pl. "nehezen kezelhető" gyermek, akinek életműködései rendszertelenek, élénken reagál, túlnyomóan negatív beállítottságú és lassan képes alkalmazkodni a megváltozott körülményekhez).
A praevalentia a definíciótól és a mérési módszertől függően változó. Több népességvizsgálat a gyermeklakosság összes korcsoportját tekintve 10%-os vagy nagyobb gyakoriságról számol be, míg a gyermekorvosi rendelők adataira támaszkodó országos felmérések 2% alatti értéket adnak meg.
Kivizsgálás
A gyermek korábbi és jelenlegi egészségi állapotát, fejlettségét és vérmérsékletét (pl. "nehezen kezelhető", "könnyen alkalmazkodó") kell megítélni. A szülők több sajátosságát is tanulmányozni kell. Meg kell vizsgálni, vajon nem értelmezik-e félre gyermekük normális, életkorának megfelelő viselkedésformáját, vagy nem támasztanak-e a személyiségével összeegyeztethetetlen elvárásokat gyermekükkel szemben. Fontos tényezők továbbá a depressio, az érdeklődés hiánya, az elutasítás, túlzásba vitt védelem és gondoskodás, a házastársi konfliktusok és a munkanélküliség. A súlyos veszteségek, különösen, ha a szociális támogatottság gyenge, úgyszintén fontosak lehetnek. A problémás magaviseletű gyermek szüleit szinte mindig bűntudat gyötri, alkalmatlannak érzik magukat a szülői szerepre, ám ezeket az érzéseket nehezen tudják kifejezésre juttatni. Megértést tanúsítva és e problémák sűrű előfordulását hangsúlyozva gyakran enyhíthető a szülők bűntudata, és ezt követően könnyebben sikerül constructiv hozzáállásra sarkallni őket.
A gyermek mindennapi tevékenységeiről készített napló részletesen tájékoztat a viselkedési zavar részleteiről. Fontos, hogy pontosan ismerjük, milyen összefüggésben (többek között szociális környezetben) jelentkezett a magatartászavar. Ezen kívül azt is tisztázni kell, hogyan reagáltak a szülők gyermekük viselkedésére.
A szülő-gyermek viszony közvetlen megfigyelésére a rendelőben nyílik mód, ezáltal is értékes adatokat szerezhetünk. Ezeket a megfigyeléseket és a szülők feljegyzéseit lehetőség szerint mások (pl. rokonok, pedagógusok, ápolók) észrevételeivel is ki kell egészíteni.
A szülő és a csecsemő között az élet első hónapjaiban kialakuló kapcsolat befolyásolja a gyermek szellemi fejlődését és szocializációját. Az anya nehezebben birkózik meg az ebben az időszakban felmerülő problémákkal, ha a terhesség vagy a szülés rendellenesen zajlott le, esetleg postpartum depressio alakult ki, ill. ha nem kap elegendő támogatást házastársától, rokonaitól, vagy barátaitól. Az is nehezítheti a helyzetet, hogy a csecsemők alvási és táplálkozási rendje az első hónapokban rendszerint kiszámíthatatlan. A 2-3 hónaposnál fiatalabb csecsemők többsége nem alussza végig az éjszakát, hanem gyakran, hosszasan és keservesen sír. A csecsemő csupán rövid időszakokra ébred fel, ezért a szülők viszonylag kevéssé lelhetik örömüket benne. Más tényezők is okozhatnak interakciós nehézségeket a szülő, a gyermek, ill. a környezet részéről egyaránt.
Circulus vitiosus típusú viselkedésminták: Ezekben az esetekben a szülők elítélik a gyermek magatartását, ezzel szembeszegülését váltják ki, ami további konfliktusok sorához vezet. Ez a helyzet leggyakrabban úgy alakul ki, hogy a szülő szidással, kiabálással és veréssel próbálja megfegyelmezni agresszív és dacos gyermekét. Ezt a szülői reakciót provokálhatják a gyermek életkorfüggő sajátosságai (pl. a kétévesek ellenkezése vagy a négyévesek visszabeszélése), azonban ördögi kört idézhet elő az is, ha a szülő képtelen zöld ágra vergődni születésétől fogva nehéz természetű gyermekével. E "patthelyzetek" gyakori jellemzője, hogy a gyermek nem sírással vezeti le az érzelmi feszültséget, hanem makacssággal, visszabeszéléssel, agresszivitással és dühkitörésekkel reagál.
Az is előfordulhat, hogy a szülő túlzott gondoskodással és engedékenységgel babusgatja félénk, ragaszkodó vagy manipulativ gyermekét. Orvoshoz általában egészségügyi probléma miatt fordulnak, ám a kórelőzmény felvételekor fény derül étkezéssel kapcsolatos konfliktusra, vagy elszakadástól való félelemre (lásd később). Kiderülhet továbbá, hogy a szülő képtelen megakadályozni, hogy gyermeke másokat zavarjon, vagy hajlamos elvégezni azokat a feladatokat, amelyeket már önállóan kellene megoldania (pl. öltözködés, étkezés). A kórelőzményben nem ritka a terhességi szövődmény vagy súlyos familiaris kórkép is szerepel benne, mindezek valószínűleg fokozzák a gyermek sérülékenységét.
Kezelés
Az etiológia ismerete nélkül megkísérelt magatartás-terápia csupán tüneti kezelés. Szinte biztos, hogy a háttérben meghúzódó, súlyos problémák tünetekként is jelentkeznek. A kóreredet feltárása után célszerű mihamarabb beavatkozni, mert az alkalmazkodóképesség zavaraival összefüggő viselkedési problémák fennállásának időtartamával arányosan csökken a sikeres korrekció esélye.
A magatartás megváltoztatása tanulási folyamat, amelyet a gondozó által alkotott következetes szabályok és korlátok terelnek mederbe. A szülőknek meg kell próbálniuk lehetőleg indulatmentesen betartatni a szabályokat, és dühöngés helyett jó kapcsolatot kiépíteni a gyermekkel. Egyszerű esetekben gyakran elegendőnek bizonyul a szülők felvilágosítása, megnyugtatása és néhány konkrét javaslat. A gondozás azért fontos, mert ezáltal győződhetünk meg arról, hogy az eset nem bonyolultabb és nem indokol átfogóbb kivizsgálást. Az összetettebb problémák ugyanis részletes tényfeltárást és esetleg többszöri elbeszélgetést tesznek szükségessé. A kezdetben zavarosnak tűnő anamnesis tisztázható, ha a szülők időrendbe sorolva jegyzeteket készítenek az észlelt viselkedészavarról, a jelentkezését megelőző tevékenységről és a szülői válaszreakciókról.
Szélsőséges esetekben a szülő-gyermek kapcsolat zavarai (kusza napirend, közös játék hiánya) a gyermek testi fejlődését is visszavethetik (lásd előbb, Elégtelen fejlődés címmel) vagy gyakori és hosszan tartó sírást idéznek elő. A szülőket meg kell tanítani a csecsemő fejlődésével és a gyermek személyiségével kapcsolatos tudnivalókra. Amennyiben helyénvaló, meg kell nyugtatni a szülőket, hogy helyesen végzik feladataikat, ill. megkísérelhető a támogatottság kiterjesztése (pl. érzelmi téren, a házimunkában, a gyermekgondozásban). Célszerű aprólékosan tanulmányozni a kisgyermeket, ill. a gyermek-szülő kapcsolatot (lásd előbb). A probléma természetétől és a klinikus tapasztaltságától függően psychologus, psychiater, neurológus vagy más szakorvos segítsége is igénybe vehető.
Fegyelem: A helytelen viselkedés hatástalan fegyelmezés eredménye is lehet. Az esetenként alkalmazott szidás és testi fenyítés rövid időre kordában tarthatja a gyermeket, ugyanakkor a biztonságérzetét és önértékelését is károsíthatja. Lelki sérülést okozhat, ha azzal fenyegetik a gyermeket, hogy elhagyják vagy elküldik. A helyes viselkedés pozitív megerősítése rendkívül hatékony eszköz, mellyel mellékhatások nélkül befolyásolható a gyermek magatartása.
Az elfogadhatatlan viselkedés korrigálásának bevált módszere a"kiültetés".
Ennek az lényege, hogy a gyermek rövid ideig egyedül ül egy sivár helyen (szobában, amely nem sötét vagy ijesztő, azonban nincsenek benne játékszerek sőt még TV sem). A kiültetés módszere tanulási folyamaton alapul; egy vagy néhány problémás viselkedésforma korrigálására a legmegfelelőbb.
A kóros circulus vitiosus viselkedésminták kezelése: A szülőket meg kell nyugtatni, hogy gyermekük testileg egészséges és arra kell őket biztatni, hogy a kölcsönös tisztelet helyreállítása érdekében korlátozzák a gyermek függőségre törekvését és manipulativ viselkedését. Megszakadhat az ördögi kör, ha a szülő nem vesz tudomást azokról helyzetekről, amelyek másokat sem zavarnak (pl. dühroham, az evés visszautasítása), ugyanakkor figyelemeltereléssel vagy rövid ideig tartó izolálással korrigálja az elfogadhatatlan magatartást. Csökkentheti a feszültséget és elősegítheti a helyes viselkedésforma rögzülését, ha minden alkalommal, amikor ez helyénvaló, megdicsérik a gyermeket. A szülőknek naponta legalább 15-20 percet kell foglalkozniuk gyermekeikkel, ügyelve arra, hogy ez mind a két fél számára kellemes kikapcsolódás legyen. A háztartásbeli anyukákat bátorítsuk arra, hogy rendszeres időközönként szakadjanak el egy kis időre gyermekeiktől.
Konfliktus esetén az orvosnak együttérzőn támogatnia kell a szülőket válaszreakcióik módosításában. Amennyiben 3-4 hónapon belül nem sikerül megszüntetni az összeütközéseket, újra kell értékelni a helyzetet; ehhez mentalhigiénés konzultáció is szükségessé válhat.
EVÉSSEL KAPCSOLATOS PROBLÉMÁK
A 2-8 évesek szülei gyakran panaszkodnak arról, hogy gyermekük nem eszik eleget, vagy nem azt eszi, amit kellene. Előfordulhat, hogy a gyermek teli szájjal ül és az erőszakos etetési kísérletekre hányással reagál. A lanyha étvágy többnyire lelassítja a fejlődés normális ütemét.
A szülőket tájékoztatni kell a kisgyermekek növekedésének sajátosságairól és el kell oszlatni a gyermek testmagasságával és súlyával kapcsolatos aggályaikat. Ajánlatos kerülniük minden érzelemnyilvánítást, amikor a gyermek elé teszik az ételt. Tizenöt-húsz perc elteltével el kell venni a gyermek elől az ételmaradékot; eközben nem szabad megjegyzést tenni arra, hogy mennyit evett, ill. hagyott meg. Ezzel a módszerrel, valamint az étkezések közti nassolások korlátozásával rendszerint helyreállítható az étvágy, az elfogyasztott étel és a gyermek tápanyagszükséglete közti egyensúly. Ha az étkezéssel kapcsolatos gondok a gyermek egészségi állapota miatti túlzott aggodalmaskodásból fakadnak, vagy a szülők hajlamosak akaratukat a kicsire kényszeríteni, részletesebb kórelőzményt kell felvenni a szakszerű terápia kiválasztása érdekében (lásd előbb "Kivizsgálás" címmel).
ALVÁSZAVAROK
Az emberi alvásra 2-3 évesnél idősebb korban a non-REM (nonrapid eye movement; mély alvás) és az azt követő REM (rapid eye movement; gyors szemmozgások fázisa; felületes alvás) fázisok szakaszos, kb. 90 percenkénti ismétlődése a jellemző. Az alvási idő 80%-át non-REM szakaszok teszik ki. Újszülöttkorban ezek a stádiumok kevésbé különülnek el. Az újszülöttek alvási ciklusa aktív REM-fázissal kezdődik; alvási idejük mintegy felét töltik non-REM fázisban.
Rémálmok a REM fázisban fordulnak elő, zömmel 3-4 éves kisgyermekeken, akik számára még nem válik élesen külön a fantáziavilág és a valóság. Kiváltásukban ijesztő élmények játszanak szerepet (pl. rémtörténetek, tévében látott erőszak). A rémálomtól gyötört gyermekek többnyire teljesen felébrednek, és élénken emlékszenek az álom részleteire. Alkalmi rémálom normálisan is előfordul, az állandóan vagy gyakran ismétlődők okait azonban tanácsos kideríteni. A felriadó gyermeket szülei általában meg tudják nyugtatni.
Alvajárás (somnambulismus) és az éjszakai vakrémület (amikor a gyermek csillapíthatatlan rettegés és sikoltozás közepette hirtelen riad fel álmából) rendszerint az alvás első három órájában, a non-REM 3. vagy 4. szakaszában fordul elő. Egy epizód néhány másodperctől több percig is tarthat. Legfőbb jellemzője a kifejezéstelen vagy zavarodott, merev tekintet, továbbá a félálomszerű tudatállapot. Ez utóbbi tükröződik abban is, hogy az érintett nem reagál adekvátan az őt körbevevő emberekre és utólag nem emlékszik a történtekre. A holdkóros nehézkesen jár-kel, az útjába eső tárgyakat azonban többnyire kikerüli. Az alvajáró gyermek zavartnak tűnik, azonban nem látszik rémültnek. Az 5-12 évesek 15%-án legalább egyszer előfordul alvajárás. A populáció 1-6%-án előforduló somnambulismus iskoláskorban a leggyakoribb. Stressz helyzetek is előidézhetik. Az éjszakai vakrémület a 3 és 8 év közötti korosztályban fordul elő a legsűrűbben.
Mind a két rendellenesség szinte mindig spontán rendeződik, bár alkalmasint olykor éveken keresztül visszatérhetnek. Ha serdülő- és felnőttkorban is fennállnak, psychologiai rendellenesség lappanghat a hátterükben. Ezeket a kórképeket a halántéklebeny-epilepsiától kell megkülönböztetni. Ez utóbbi éjszaka jelentkezik hallucinatiók, félálom-szerű állapot, rettegés és automatizmusok formájában. Ha éber állapotban is fokozott görcskészség gyanítható, jelentősen felfokozott a vegetatív idegrendszer aktivitása, esetleg a roham ideje alatt bevizel a paciens, tanácsos EEG-vizsgálatot végezni. Az alvajárás és az éjszakai vakrémület kezelése felvilágosításból és megnyugtatásból áll. Sűrűn ismétlődő epizódok esetén 2-5 mg diazepam adható p.os, lefekvés előtt.
Ugyancsak gyakori gond, hogy a gyermek nem akar lefeküdni, ez leginkább az egy-kétévesek körében fordul elő. A gyermek sírva fakad, amint egyedül hagyják az ágyában, netán kimászik és szülei keresésére indul. A lehetséges okok között szerepel az elszakadástól való félelem (lásd előbb), azonban a környezetük feletti uralomra törő gyermekek is megpróbálkozhatnak ezzel. Előidézheti továbbá az is, ha túlságosan hosszúra nyúlik a délutáni szunyókálás, vagy a lefekvés előtti játék hatására túlzottan felélénkül a gyermek. A feszült gyerek-szülő kapcsolat és otthoni konfliktusok is szerepet játszhatnak a kialakulásában.
Biztosan hiába való megengedni a gyermeknek, hogy fennmaradjon, hosszasan elidőzni a szobájában és csitítgatni, vagy megszidni, netán megütni. Célravezetőbb egy rövid történettel megnyugtatni és a kezébe adni kedvenc babáját vagy takaróját. Megnyugtató, ha gyenge fényű lámpát hagyunk bekapcsolva éjszakára, ill. gyakran beválik, ha a gyerekszobán kívülről csendben ellenőrizzük, hogy ágyban maradt-e a gyermek. Amint megtanulja, hogy hiábavaló kimásznia az ágyából, vagy új történetek, játékok reményében a szobájába csalogatni a szülőket, előbb-utóbb megnyugszik és aludni tér.
Éjszakai felriadás 6-12 hónapos csecsemők kb. felén észlelhető, és az elszakadástól való félelemre vezethető vissza (lásd később). Idősebb gyermekeken rendszerint megterhelő stresshatások (pl. költözés, betegség) után fordul elő. Általában késlelteti a probléma megszűnését, ha a szülők megengedik a gyermeknek, hogy velük aludjon; a játék, az etetés, valamint a szidás és a verés sem vezet eredményre. Általában hatékonyabb, ha egyszerűen megnyugtatjuk, majd visszaküldjük az ágyába, esetleg a nyitott hálószoba ajtó előtt ülve megvárjuk, amíg elcsendesedik. Egyes háromévesek a szülők felébresztése nélkül kóborolnak a lakásban; ez az ajtóra kívülről felszerelt kampózárral egyszerűen megakadályozható. Ez a módszer azonban csak józan megfontolás után jöhet szóba, nem szabad vele visszaélni és a szobafogságot a gyermeknevelés eszközévé tenni.
A SZOBATISZTASÁG PROBLÉMÁI
A gyermekek zöme 2-3 éves korában megtanulja szabályozni a széklet-, 3-4 évesen pedig a vizeletürítést. Az ötévesek többsége már egyedül jár WC-re. Ennek ellenére, az egészséges négyévesek 30%-a és a hatévesek 10%-a éjszaka nem képes visszatartani a vizeletét vagy a székletét.
A problémák abban az esetben előzhetők meg a legbiztosabban, ha felismerjük azokat a helyzeteket, amikor a gyermek hajlandóságot mutat a szobatisztaság elsajátítására (általában 18 és 24 hónapos kor között), vagyis amikor már több órán keresztül képes visszatartani a vizeletét vagy szívesen elüldögél a bilin, ill. amikor a nedves pelenka kicserélését szorgalmazza és már végre tud hajtani egyszerű szóbeli utasításokat.
A szobatisztaságra nevelés legelterjedtebb módszere az időzítés. Ha a gyermek hajlandónak mutatkozik a gyakorlásra, fokozatosan meg kell ismertetni az éjjeli edénnyel. Eleinte teljesen felöltözve üljön rajta egy kis ideig. Később gyakorolnia kell a nadrág letolását, ez után legfeljebb 5-10 percig üldögéljen a bilin, majd újra felöltözik. A gyakorlatok célját ismételten el kell magyarázni, szemléltetésül nedves pelenkát dobhatunk a bilibe. A szülőnek számítania kell a székelési/vizelési inger jelentkezésére és fontos, hogy dicsérettel jutalmazza az eredményes ürítést. A várt előrehaladás elmaradását és a balsikereket nem szabad haragnyilvánítással vagy büntetéssel megtorolni, mert ez ellentétes hatást ér el. Zűrzavaros napirendű gyermekeken nehéz feltételes reflexet kiépíteni. Ebben az esetben célszerű várni a szoktatással, amíg a gyermek már maga is érzékeli a székelési/vizelési ingert.
További lehetőség, hogy játék babával modellezzük a szituációt. A szobatisztaságot megtanulni hajlandó gyermeknek a játék babán demonstrálják a szoktatási folyamat szakaszait úgy, hogy a szülő először a száraz pelenkáért, majd minden egyes szakasz sikeres befejezéséért megdícséri a babát. A gyermek újra meg újra eljátssza a babán bemutatottakat, és eközben átveszi a szülők dicsérő szerepét. Végül maga is elvégzi a gyakorolt lépéseket, amit a szülőknek dicsérettel, jutalmakkal kell honorálniuk.
Ha a gyermek nem hajlandó a bilin üldögélni, ajánlatos étkezés után újra próbálkozni. Amennyiben több nap után sem sikerül előrehaladást elérni, a leghelyesebb néhány héttel elhalasztani a szoktatást. Egészséges, ill. szellemileg visszamaradott gyermekeken egyaránt eredménnyel alkalmazták a sikeres bilihasználat jutalmazását. Amint a cselekvéssor bevésődött, már csak minden második sikeres ürítést jutalmaznak, végül fokozatosan ezzel is felhagynak. Kényszert nem szabad alkalmazni, mert ennek hatásai kifejezetten ártalmasak és feszültséget okozhatnak a szülő-gyermek kapcsolatban. A kényszerítés-ellenállás problémájának megoldását lásd a "Kóros önerősítő folyamatok kezelése" című szakaszban.
Enuresis nocturna
(Éjszakai bevizelés)
Az életkor alapján ítélve a vizelet visszatartására képes gyermekeken fellépő éjszakai bevizelés gyakorisága a négyévesek korosztályában 30%-os, a hatévesekében 10%-os, a 12 évesekében 3%-os, sőt még a 18 évesek 1%-án is előfordul. Fiúkon gyakoribb, mint leányokon. Családi halmozódás is megfigyelhető; olykor alvászavarokkal társul (lásd előbb). Az enuresis többnyire csak a megkésett érés jele, idővel spontán megszűnik. Mindössze az esetek 1-2%-ában észlelhető szervi eltérés, rendszerint húgyúti fertőzés. A részletes kórelőzményi adatok, a fizikális lelet és a vizeletvizsgálat, valamint a vizelettenyésztés eredményei alapján kizárhatók a ritka kórokok (pl. veleszületett rendellenességek, a sacralis idegek rendellenességei, diabetes mellitus vagy insipidus, ill. kismedencei térfoglaló folyamatok). Pozitív leletek alapján további vizsgálatok végezhetők, pl. a vese ultrahangvizsgálata, i.v. urographia, cystourethrographia; urológiai konzílium, stb. Olykor középsúlyos-súlyos egyéni vagy családi psychés rendellenesség okozza az ágybavizelést; ebben az esetben mentalhigiénés kivizsgálás szükséges. Másodlagos enuresis esetén a korábban megtanult szobatisztaság alvás közben elvész, ezt rendszerint erős psychés megterhelés idézi elő. A másodlagos enuresis gyakrabban szervi eredetű (pl. húgyúti infectio, diabetes okozta), mint a primaer kórkép.
Kezelés
Hatéves korig viszonylag gyakori a spontán gyógyulás, ezért felesleges kezelést alkalmazni. Hatévesnél idősebb korban azonban erre már csak az esetek 15%-ában lehet számítani, és a járulékos tényezők (pl. a kínos, zavarba ejtő jelenetek elkerülése) miatt is helyénvalóbb elkezdeni a kezelést.
Leggyakrabban motivációs tanácsadást alkalmaznak. Ez a módszer a gyermek aktív közreműködését teszi szükségessé: lefekvés előtt WC-re kell mennie, naplót kell vezetnie arról, hogy az éjszaka során bevizelt-e vagy sem; magának kell kicserélnie vizes hálóruháját és ágyneműjét, továbbá elbeszélgetnie az orvossal. Nyugovóra térés előtt 2-3 órával a gyermeknek már nem szabad folyadékot fogyasztania. A száraz éjszakákat életkorának megfelelő jutalmakkal (pl. sztárnaptár, stb.) kell elismerni. A gyermeket is tájékoztatni kell az enuresis kóreredetéről és kórjóslatáról, ezáltal megnyugtathatjuk és megszabadíthatjuk az önvád és a bűntudat terheitől.
A leghatékonyabb módszer a bevizelés-érzékelő ébresztő szerkezetek alkalmazása. Két, 5-15 éves gyermekeken elvégzett klinikai vizsgálat résztvevőinek 70%-a gyógyult és csupán 10-15% volt a visszaesők részaránya. Ezek a készülékek egyszerűen kezelhetők, viszonylag olcsók és már néhány csepp vizeletet is jeleznek. A módszer hátránya, hogy a teljes gyógyulás hosszú időt vesz igénybe. Az első hetekben a paciens csak a húgyhólyag teljes kiürülése után ébred föl, a későbbiek során részben már sikerül visszatartani a vizeletét, majd a hólyagizomzat contractióinak hatására még a bevizelés előtt felébred. A készüléket az utolsó enuresis után még legalább 3 héten keresztül használni kell.
Imipramint ma már nem adnak, részben mellékhatásai, részben a véletlen gyógyszermérgezés okozta lehetséges életveszély miatt. Ráadásul a bevizelés-érzékelők hosszú távon eredményesebbnek bizonyultak. Ha azonban a többi módszer kudarcot vallott és a család ragaszkodik a kezeléshez, megkísérelhető az imipramin alkalmazása (10-25 mg p.os lefekvéskor; a napi adag hetenként 25 mg-mal növelhető 6 és 12 évesek esetében 50 mg-ig, 12 évesnél idősebbek esetében 75 mg-ig). Ha beválik egyáltalán, az imipramin kezelés általában már az első héten sikeresnek bizonyul – ez különösen akkor előnyös, ha a család és a gyermek számára egyaránt fontos a gyors javulás. Miután már 1 hónapja nem ismétlődött a bevizelés, 2-4 hét alatt fokozatosan csökkenthető a dózis, és végül teljesen elhagyható a gyógyszer. A visszaesés rendkívül gyakori, ezért hosszú távon az imipraminnal kezelt gyermekek mindössze 25%-a gyógyul. Relapsus esetén három hónapos imipramin-kúrával tehetünk próbát. A gyógyszer mellékhatásaként ritkán agranulocytosis alakulhat ki, ezért szedésének ideje alatt 2-4 hetente ellenőrizni kell a vérképet.
A desmopressin acetat orrpermet (az antidiuretikus hormon syntheticus analógja) rövid távon (4-6 hét) hatásosnak bizonyult néhány 6 éves vagy idősebb, gyakran bevizelő betegen. A javasolt kezdő adag egy-egy befúvás mindkét orrnyílásba (összesen 20 μg) az esti lefekvéskor. Amennyiben hatásos a kezelés, egyszeri befúvás (10 µg) is elegendőnek bizonyulhat, a várt hatás elmaradása esetén két-két befúvás is végezhető (összesen 40 μg). Mellékhatásként fejfájás, hányinger, nasalis vérbőség, orrvérzés, torokfájás, köhögés, kipirulás, enyhe hasi görcsök fordulhatnak elő, azonban a javasolt adag betartása esetén ezek rendkívül ritkák.
Encopresis és székrekedés
Encopresis (a széklet-incontinentiának az a válfaja, melynek hátterében nem mutatható ki szervi eltérés vagy betegség) a háromévesek 17%-ában és a 4 évesek 1%-ában fordul elő. Oka többnyire a szobatisztaságra nevelés elutasítása, ill. olykor az idült székrekedésben kialakuló széklet-túlcsordulás.
Székrekedés abban az esetben áll fenn, ha a székletürítés nehéz vagy ritkán fordul elő. Jellemző továbbá a kemény faeces és a rectum részleges kiürülésének az érzése. A WC használatától való félelem a széklet visszatartásához vezethet, azonban a WC-re szoktatás elutasítása is lehetséges ok. Számos betegség is előidézhet székrekedést, többek között az analis fissura; veleszületett rendellenességek, pl. a gerincvelő bizonyos elváltozásai, anus imperforatus (műtéti megoldás után) és hasonló anomaliák; Hirschsprung-betegség (lásd Gastrointestinalis defectusok, a 261. fejezetben); hypothyreosis; malnutritio; cerebral-paresis és a gyermeken vagy a családban előforduló psychopathiás kórképek.
Kezelés
A kezelést a szülők és a gyerek felvilágosításával kell kezdeni; tájékoztatni kell őket az encopresis és a chronicus székrekedés élettani sajátosságairól. Fontos, hogy megszüntessük a székletének visszatartására képtelen beteg önvádját és feloldjuk az érintettek érzelmi feszültségeit. A belekben felhalmozódott nagy mennyiségű bélsár hasi röntgenfelvételen demonstrálható.
Ha a kórelőzmény és a fizikális lelet alapján kizárhatók a szervi rendellenességek, béltisztítást kell végezni, majd a rendszeres székletürítés fenntartására törekedni. A belek kiürítésére a következő kombinációt alkalmazzuk 1-4-szer ismételve: 1. nap: felnőttek kezelésére használatos hypophosphat-beöntés (7 éves vagy idősebb gyermekeknek egyszerre kettő); 2. nap: bisacodyl végbélkúp (10 mg); 3. nap: bisacodyl tabletta p.os (5 mg). Újabb hasi röntgenfelvétel készítésével kimutatható a tisztulás. A rendszeres székelés fenntartása érdekében napi két multivitamin tablettát és alacsony fajsúlyú ásványi olajat kell adni (15-30 ml p.os 4-6 hónapon keresztül – ill. szükség esetén hosszabb ideig). A fokozott vitaminbevitel azért szükséges, mert az ásványi olajok csökkentik a vitaminok felszívódását. (Megjegyzés: Csecsemőknek és értelmi fogyatékos egyéneknek az aspiratio veszélye miatt nem adható ásványi olaj készítmény.) Célszerű magas rosttartalmú étrendet összeállítani, azonban a gyermeket nem szabad kényszeríteni ennek elfogyasztására. Rendszeres időközönként ültessük a gyermeket a WC-re legfeljebb 10 percre (leginkább étkezések után). Súlyos esetekben, a béltisztítás után oralis hashajtók is alkalmazhatók (pl. senna 5-10 ml/nap) 2-3 héten keresztül, majd további 1 hónapig másodnaponként. A gyakori, idejekorán felfedezett visszaesések szájon át adott hashajtókkal 1-2 hét alatt megszüntethetőek. A rendszeres székletürítés helyreállása után 4-6 hónappal fokozatosan el kell hagyni az ásványi olajat. Ha az ismertetett kezelés kudarcot vall, az étrend és a székletürítés sajátosságainak további vizsgálata szükséges.
AZ ELSZAKADÁSTÓL VALÓ FÉLELEM
Az fejlődés bizonyos szakaszában, 8 hónapos kortól 18-24 hónapos életkorig a csecsemő változó erősségű sírással reagálhat, ha idegen közelít hozzá, vagy ha a szülő elhagyja a szobát. Ez normális viselkedési reakció, melynek intenzitása azonban csecsemőnként különbözhet.
E reakció alapján kiváltképp az első gyermeküket nevelő szülők érzelmi zavart gyanítanak és gyakran túlzásba viszik a féltő gondoskodást, ill. kerülik az új vagy a csecsemő magára hagyásával járó helyzeteket. Különösen az apák hajlamosak a gyermek elkényeztetettségét feltételezni és szidással, büntetéssel kísérlik meg átnevelni a gyermeket. Ezeket a szülői reakciókat megelőzendő, már a csecsemő féléves korában esedékes tanácsadáson fel kell készíteni a szülőket a várható nehézségekre. A későbbi családlátogatások alkalmával is fontos rákérdezni, hogy miképpen kezelik ezeket a helyzeteket, és a helytelen megoldások helyett szakszerű stratégiákat kell javasolni. A szülő inadekvát reakciói ugyanis megerősíthetik a gyermek szorongását, és ezáltal circulus vitiosus alakulhat ki. A helyzet alaposabb elemzése is szükségessé válhat.
Ha az elkülönítés (pl. electiv műtét miatt) elkerülhetetlen, ennek időpontja azonban szabadon választható, célszerű arra féléves kor előtt, vagy a 3. életév betöltése után sort keríteni.
FÉLELMEK ÉS PHOBIÁK
A 3-4 éves gyermekek gyakran félnek a sötétségtől, szörnyektől, bogaraktól, pókoktól az idősebb gyermekek inkább a sérüléstől és a haláltól tartanak. A rémtörténetek és horrorfilmek gyakran szorongást váltanak ki és fokozzák ezeket a félelmeket. A kicsik és az óvodáskorúak szó szerint értelmezhetik a tréfásan vagy hirtelen felindulásból tett szülői kinyilatkoztatásokat, és emiatt szoronghatnak. A félénk gyermekek új helyzetekben eleinte riadttá és visszahúzódóvá válhatnak, a megnyugtatás és a szituációk kényszer nélküli ismétlődése megkönnyíti alkalmazkodásukat.
A külvilág eseményei és hatásai a phobiás egyénekben állandó, megalapozatlan, ám ennek ellenére intenzív szorongást váltanak ki. A normális fejlődés során életkortól függően jelentkező félelmeket nem szabad összetéveszteni a feszült otthoni légkör vagy eltemetett konfliktusok által előidézett lelki traumákkal (phobiákkal). Psychiatriai szaktanácsadás szükséges, ha a phobia rendkívül intenzív, túlzottan felnagyítja a valós veszélyt; akadályozza a mindennapi tevékenységet, vagy a gyermek nem nyugtatható meg egyszerű módszerekkel.
Iskola-phobia: A 6-7 évesek megtagadhatják az iskolába járást; ezt olykor nyíltan meg is mondják, máskor hasfájást, hányingert, stb. panaszolnak, hogy otthon maradhassanak. Előfordul, hogy a tanár szigora vagy akár rosszalló tekintete vált ki a gyerekben nagyfokú riadalmat, azonban félelmet kelthet az is, ha az osztálytársak bántalmazzák, csúfolják őket. Mindazonáltal az iskola-phobia gyakoribb a túlzottan aggodalmaskodó szülők önállóságukat elveszített, manipulativ gyermekein. Ebben az esetben az iskolaundort az elszakadástól való félelem egyik lehetséges megnyilvánulásának tekinthetjük.
Idősebb, 10-14 éves iskolások esetében ez a phobia már súlyos psychés zavart jelezhet, ezért psychiatriai kivizsgálást és szükség esetén kezelést igényel. Ha a phobia az elszakadástól való félelemre vagy egyéb emotionalis zavarra vezethető vissza, fölösleges a beteget költséges, időt rabló vagy fájdalommal járó vizsgálatokkal terhelni, szervi rendellenesség után kutatva.
A kisebb gyermekek esetében fontos, hogy mihamarabb folytassák az iskolát, nehogy túlságosan lemaradjanak a többiektől. A családi háttértől függően rövid interventiós terápia vagy mentalhigiénés kezelés is szóba jöhet. Betegség vagy szünidő után visszaesésre kell számítani. A serdülőkor küszöbén vagy kezdeti szakában nem oly sürgős mielőbb visszaküldeni a beteget az iskolába; a legmegfelelőbb gyógymódot a mentalis status részletes vizsgálata alapján kell kiválasztani.
HYPERAKTIVITÁS
A hyperactivitas fogalmát nem könnyű meghatározni, ugyanis a gyermek hyperactivitását felemlegető panaszok gyakran a felnőtt tűrőképességének beszűkülését tükrözik. Mindazonáltal, az élénk és az átlagosnál rövidebb ideig összpontosítani képes gyermekekkel valóban nehezebb bánni.
A hyperactivitást különböző okok idézhetik elő (pl. emotionalis zavarok, központi idegrendszeri dysfunctio vagy örökletes rendellenesség), ill. a normális temperamentum egyik véglete is lehet. A két év körüli kisgyermekek általában elevenek és alig maradnak nyugton, míg a 4 év körüliek ezen kívül még hangosak is. Ez a magatartás mindkét esetben életkori sajátosság, mely azonban gyakran szülő-gyermek konfliktushoz vezet, ill. a szülők sokszor aggódnak gyermekük lelki egészsége miatt. További kivizsgálás abban az esetben szükséges, ha a rendkívül élénk viselkedés perceptiós, motoros vagy psychés zavarokkal is társul (lásd később, Figyelemhiányos viselkedészavar). A felnőttek általában szidással vagy büntetéssel igyekeznek megfékezni a gyermek túlzott aktivitását, ám ez gyakran a várttal ellentétes hatást vált ki. Segíthet, ha nem kényszerítjük a gyermeket, hogy hosszú időn keresztül mozdulatlanul üljön, vagy ha sikerül a hyperactiv gyermekek kezelésében jártas nevelőt találni.
