TANULÁSI ZAVAROK
A figyelem, az emlékezet, az érzékelés vagy a gondolkodás zavarai miatt kialakuló, specifikus információhalmazok vagy készségek megtanulására, megjegyzésére, vagy általánosítására való képtelenség.
A tanulási zavarok közé a mindennapi életvitelhez és a társadalmi beilleszkedéshez szükséges, valamint a nyelvi (kommunikációs) és tanulási készségek megszerzését akadályozó cognitiv problémák tartoznak. A tanulási képtelenség specifikus tanulási zavar, amelyben a cognitiv functiók épek, de az olvasás (dyslexia), a számolás (dyscalculia), a betűzés, az írásbeli kifejezőképesség vagy a kézírás (dysgraphia) képessége, illetve a verbalis (dysphasia, dysnomia, kifejező nyelv) és non-verbalis eszközök valamelyike elégtelen.
A figyelemhiányos zavar önálló kórkép, mely azonban kapcsolatban áll a tanulási zavarral (lásd később).
Kóreredet és gyakoriság
Az amerikai diákok kb. 3-15%-a szorul speciális oktatásra. A tanulási zavarokkal küszködők pontos száma nem ismert; a fiúk-leányok aránya 5:1.
A tanulási zavarok közös kiváltó okát nem sikerült azonosítani, bár olykor észlelhetők, ill. feltételezhetők bizonyos neurológiai defectusok. Gyakran örökletes hatások is bonyolítják a helyzetet. Lehetséges oki tényező továbbá az anya betegsége, a terhesség ideje alatt szedett ototoxicus gyógyszerek hatása, a terhességi vagy szülési szövődmények (pl. vérezgetés, toxaemia, elhúzódó vajúdás, viharos szülés), az újszülöttkori problémák (pl. koraszülöttség, alacsony születési súly, sárgaság, perinatalis asphyxia, postmaturitas, respiratiós distress syndroma).
Panaszok és tünetek
Már kisgyermekkorban jelentkezhetnek a testi és magatartási rendellenességek (a tanulási zavar gyakran jár együtt enyhébb somaticus eltérésekkel vagy kommunikációs nehézségekkel). Ennek ellenére, az enyhe vagy közepes fokú tanulási zavarokat általában csak az iskolakezdés után ismerik fel, amikor a gyermek szembekerül a rendszeres tanulás nehézségeivel.
A tanulási zavarokkal küszködő gyermekek többségén észlelhető neurológiai rendellenesség vagy az idegrendszeri fejlődés visszamaradása; gyakran fedezhetők fel a nagy mozgások vagy a durva motoros koordináció zavarai. Korai tanulási zavarok jelentkezését vetítheti előre az asszociatív tanulásban jelentkező késés (pl. a csoportosítás, a számolás, és a színek vagy betűk megnevezésének zavarai). Az iskoláskor előtt leginkább a nyelvi kifejezőkészség vagy a beszéd-megértés zavara, ill. visszamaradása jelezheti előre a később tartósan fennálló tanulási zavarokat. A korai tünetek közé tartozik még a túlságosan rövid időre korlátozódó összpontosítás, a motoros nyugtalanság és a szétszórtság, a beszéd- és a beszédmegértés zavarai, a beszűkült emlékezőképesség, a finom motoros működések zavarai (pl. csekély írási, másolási teljesítmény), valamint a magatartás és a teljesítmény hosszabb idő alatt észlelhető ingadozása.
A magatartási zavarok közé tartoznak az ösztönök uralásának nehézségei, a nem célirányos viselkedés és a túlzott aktivitás, a csekély önfegyelem, a visszahúzódottság és az elkerülő magatartás, a félénkség, a túlzott félelmek, valamint az agresszivitás.
A tanulási zavarok esetén jellemzőek a cognitiv zavarok is (pl. a gondolkodásban, a következtetésben és a feladatmegoldásban). Bár az alapvető cognitiv functiók és a tanulási képesség valószínűleg életkorfüggőek és a cognitiv képesség szintje szerint változnak (IQ), a tanulási zavarok többsége lényegében az agyműködés zavaraira, valamint a különböző cognitiv functiók közötti összefüggésekre vezethető vissza. Gondolkodási nehézségek is előfordulhatnak, pl. az elvi megértés, az elvonatkoztatás, az általánosítás, valamint a problémamegoldásához szükséges szervezés és tervezés területén.
A visualis érzékelés és az auditoricus információ-feldolgozás zavarai alakulhatnak ki, például a tér-érzékelés és térbeli tájékozódás (a tárgyak térbeli elhelyezésének, a térbeli memória, a helyzet- és térérzékelés zavarai), a visualis figyelem és memória, valamint a hangok megkülönböztetése és feldolgozása területén.
Memóriazavarok: Mind a rövid, mind a hosszú távú emlékezet és a memória működése (pl. megjegyzett információk visszamondása), a verbalis közlések felidézése, előhívása is károsodhat.
A tanulási zavarok számos válfaja ismert a megértés, valamint a beszélt és írott nyelv használatának általános zavaraitól a specifikusabb rendellenességekig (pl. dysnomia – szavak és ismeretek felszólításra történő felidézésének a zavara) vagy nonverbalis visualis-térbeli rendellenességek. Ismeretesek továbbá olvasási problémák (pl. phonologiai zavarok [hangok feldolgozása és megjegyzése], dyslexia [a szóalakok és -szerkezet visualis felismerésének zavara]), matematikai képességek zavarai (pl. anarrhythmia [zavart az alapvető fogalomalkotás és számolási képtelenség jellemzi], az ageometria [a matematikai gondolkodás zavara]). További alcsoportokat is megkülönböztetnek, azonban a tanulási zavarok többsége összetett vagy kevert, ugyanis egyszerre több cognitiv functio zavarának a következménye.
Diagnózis
A különböző készségek és a cognitiv functiók (pl. figyelem, érzékelés, emlékezet, gondolkodás) hiányosságai és eltérései orvosi, értelmi, nevelési, nyelvi és psychologiai vizsgálatokkal deríthetők fel. A kezelés megtervezésekor és a fejlődés nyomonkövetése során a szociális és az érzelmi magatartás értékeléséről is gondoskodni kell.
Az orvosi vizsgálat a részletes családi kórelőzmény, a gyermek orvosi, fejlődési, iskolai anamnesisének felvételéből, általános fizikális vizsgálatból, hagyományos neurológiai vizsgálatból és az idegrendszer fejlettségének értékeléséből áll (lásd még a 165. fejezetben). A kisgyermekek fejlettségi szintjét standardizált kritériumok alapján kell meghatározni.
Az értelem vizsgálatánál a verbalis és a non-verbalis intelligenciát egyaránt értékelni kell. Gyakran csak a neuropsychés működések átfogó vizsgálatával deríthető ki, hogy a gyermek milyen módszereket részesít előnyben az információk feldolgozásakor (holisztikus vagy analyticus módszerrel, visualisan vagy hallás alapján), ill. ítélhető meg a két agyfélteke működése. A nyelvi, olvasási, általános tanulási zavarokkal küszködő gyermekeken gyakoribbak a bal agyfélteke által irányított functiók zavarai.
A műveltségi felmérés az olvasás, írás, betűzés, számolás terén elért szintet értékeli. Az olvasás vizsgálata során a szavak megértését és felismerését, a szövegmegértést és az olvasás folyékonyságát ítélik meg. A helyesírás és a mondatszerkesztés helyességének, valamint a fogalmazás gördülékenységének értékeléséhez írásmintát kell beszerezni. Az arrhythmetikai készségek a számolási képesség, a matematikai műveletek és fogalmak ismerete alapján minősíthetők.
A nyelvi felmérés során a nyelvhasználat és megértés egységét, a phonologiai információfeldolgozás és a verbalis emlékezet épségét értékelik.
A psychologiai tesztekkel a tanulási zavarokhoz gyakran társuló viselkedészavarok, csökkent önértéktudat, szorongás, ill. kora gyermekkori depressio ismerhetők fel. Értékelni kell továbbá, hogy miképpen viszonyul a gyermek az iskolához, mennyire erős a motivációja, milyen kapcsolatok fűzik társaihoz, ill. van-e önbizalma.
Kezelés
A kezelés során a gyermek tanulási zavarának megfelelő, speciális oktatásra kell összpontosítani; ez szükség esetén kiegészíthető orvosi, viselkedésterápiás és psychologiai kezeléssel. A kivizsgálás eredményei alapján meghatározható, milyen típusú tanulási zavarral küszködik a gyermek, és egyben kiválasztható az ellensúlyozására legmegfelelőbb oktatási program. Az oktatás szemlélete lehet csupán javító szándékú, kiegyenlítő vagy stratégiai szemléletű (az utóbbi esetében a gyermeket tanulni tanítják meg). A tanulási zavar súlyosbodhat, ha nem a megfelelő nevelési módszerrel próbálják meg korrigálni.
Számos gyermek csak egy bizonyos területen szorul különleges képzésre, máskülönben kortársaival együtt tanulhat. Más gyermekek azonban egészen különleges, intenzív oktatást igényelnek. Ideális esetben a tanulási zavarral küszködő gyermeknek célszerű minél több időt eltöltenie a szokványos iskolai oktatásban.
A tanulási zavarok kezelésére ajánlott szerek (pl. adalékmentes élelmiszerek, antioxidansok, megadózisú vitaminterápia) hatékonysága nem bizonyított. Gyógyszerekkel alig befolyásolható az iskolai előmenetel, az intelligencia, vagy az általános tanulási képesség, bár egyes készítmények (pl. a psychostimulansok) fokozhatják a figyelem és az összpontosítás hatékonyságát és ezáltal javítják a gyermek esélyeit az oktatott ismeretek befogadására (lásd később Figyelemhiányos syndroma). A visualis-perceptiós és senso-motoros koordináció javítására kidolgozott terápiák, pl. a sensoros stimulatióval és passzív mozgatással végzett "mintaadás", az ébredés után alkalmazott "neurosensoros integratív terápia", vagy a "hallóideg tréning", ill. az "optometriás tréning" javarészt tudománytalanok vagy legalább is vitathatók.
FEJLŐDÉSI DYSLEXIA
Specifikus olvasási zavar, melyben a phonologiai képesség vagy a phonema-ismeret veleszületett defectusa következtében egyes szavak felismerése szenved zavart.
Az írott nyelv megértésével kapcsolatban további problémák adódnak a betűzés, az olvasás folyékonysága (sebessége és pontossága), valamint az olvasott szöveg megértésének terén. A beszélt nyelv megértése nem okoz nehézséget a dyslexiások számára.
A dyslexiának nincs általánosan elfogadott meghatározása, ezért gyakorisága sem ismert. Az állami iskolák diákjai között 15%-ra becsülik az olvasási nehézségek miatt speciális képzésben részesülők arányát, valószínű, hogy e gyermekek 3-5%-a dyslexiás. Noha ez a rendellenesség fiúgyermekeken gyakoribb mint leányokon, valószínűleg mégsem nemhez kötött kórkép.
Az olvasási zavarok más formáiban szótanulási nehézség észlelhető. E rendellenességek oka azonban rendszerint az, hogy a csekély cognitiv képesség miatt a gyermeknek nehézséget okoz a beszélt és az írott nyelv megértése.
Kóreredet és kórélettan
A phonologiai információ-feldolgozás vagy a phonema-felismerés defectusai következtében elégtelen a hangok megkülönböztetése, keverése, memorizálása, elemzése. A hallási memória, a beszédmegértés, a szómegnevezés és a szótalálás problémái gyakran tovább súlyosbítják a cognitiv functiozavart.
A dyslexia kórjelző tünetének tekintik, ha a gyermek képtelen megtanulni az írott nyelvben használatos szóképzési szabályokat. A dyslexiás gyermekek nehezen találják meg a szótöveket, nem képesek megjegyezni a szavakat alkotó betűk sorrendjét, és specifikus hang-jel kombinációkat (pl. a hasonulásokat, ragokat, szótagokat, végződéseket) képezni.
A dyslexiát intrinsic agyi folyamatok következményének tartják, okát azonban még nem sikerült pontosan meghatározni. A genetikai tényezők hatása erős, a dyslexiára a családi halmozódás a jellemző. Cerebrovascularis katasztrófákkal, koraszülöttséggel és intrauterin szövődményekkel egyaránt összefüggésbe hozták. A szinte teljes olvasási képtelenséggel járó alexiát valószínűleg az agy közvetlen károsodása vagy mechanikai sérülése idézi elő.
A dyslexia elsősorban az idegrendszer fejlődésének veleszületett rendellenessége okozta specifikus kérgi működészavar következménye. Feltételezhetően az agy specifikus functióinak kölcsönhatása vagy integrációja sérül. A bal és a jobb agyfélteke asymmetriáját, a neuronok számának csökkenését, és a bal oldalon kisebb planum temporale kóroki szerepét is felvetették. A kutatók zöme egyetért abban, hogy a dyslexia a bal agyfélteke, közelebbről a nyelvi associatio (Wernicke-mező), hang- és beszédképző központ (Broca-mező), illetve ezek fasciculus arcuatuson keresztüli összeköttetéseinek defectusaira vagy működészavaraira vezethető vissza. A gyrus angularis, a medialis occipitalis mező, valamint a jobb agyfélteke működési zavarai és defectusai szófelismerési nehézséget okozhatnak. Azt is felvetették, hogy a cerebellum és a vestibularis rendszer működésének valamint ezek kölcsönhatásainak zavarai is közrejátszhatnak a dyslexia kialakulásában, ezt azonban nem erősítették meg.
Az információ-feldolgozás nem nyelvi természetű defectusait, pl. a visualis-perceptiós problémákat ma már nem tekintik elsődleges tényezőknek. A visualis információ feldolgozásának zavarai azonban befolyásolhatják szavak tanulását. Feltételezik, hogy a részleteket rögzítő visualis memória működészavarai és visualis információ-feldolgozás lassúsága a legfőbb probléma. A közelmúltban azt is felvetették, hogy a magnocellularis rendszer defectusa következtében kialakult látászavar is a lehetséges oki tényezők közé sorolható. A szemmozgások zavaraira is gyanakodtak, ezek a feltételezések azonban megalapozatlannak bizonyultak. Mindezek ellenére, a dyslexia visualis altípusának létezését nem támasztják alá meggyőző bizonyítékok.
Panaszok és tünetek
A dyslexiát többnyire csak óvodában vagy az általános iskola első osztályában ismerik fel, amikor a gyermeknek a szimbólikus tanulást kell elsajátítania. Iskoláskor előtt dyslexia lehetőségét veti fel, ha a gyermek később kezd el beszélni, articulatiós nehézségekkel küszködik, nehezére esik megjegyezni a betűk, számok és színek neveit – különösen, ha a családi kórelőzményben is azonosítható olvasási vagy tanulási nehézség. A phonologiai információ-feldolgozás zavaraiban gyakran okoz nehézséget a hangok keverése, rigmusok elmondása, az egyes hangok szavakon belüli azonosítása, a szótagolás, a szavak visszafelé mondása. A szótalálás késése vagy bizonytalansága, a szavak helyettesítésének, ill. a betűk és képek megnevezésének nehézsége úgyszintén a dyslexia korai tünetei lehetnek. A rövid távú (működő) auditoricus memória és a hangsor-felismerés zavarai is gyakoriak.
A dyslexiások jelentős hányada összetéveszti a hasonló betűket vagy szavakat, és nehezen azonosítják, ill. választják ki a szavakban található betűmintákat és halmazokat (hangzó-szimbólum kapcsolatokat). Az általános iskola első éveiben gyakori a betűsorrend tévesztése vagy visualis felcserélése. A olvasás vagy írás közben vétett felcseréléses hibák oka rendszerint a megjegyzés vagy a visszakeresés zavara: a dyslexiások elfelejtik vagy összetévesztik a hasonló szerkezetű betűket és szavakat. Így lesz a d-ből b, az m-ből w, h-ból n, sav helyett vasat, be helyett ebet olvashatnak.
Diagnózis
Kivizsgálás szükséges, ha az iskolás gyermek kórelőzményében a nyelv megtanulásának vagy használatának visszamaradása szerepel, vagy az első tanévben sem gyorsult fel a szótanulás üteme, illetve minden esetben, ha a tanuló nem olvas verbalis-intellectualis képességeinek megfelelő szinten. Gyakran az a legbiztosabb diagnosztikai kritérium, hogy a gyermek az első tanév elején képtelen volt a szokványos módon megtanulni olvasni. A tartós összpontosítás, a selectiv visualis figyelem, a páros asszociatív tanulás (pl. hangok és jelek összepárosítása) és a hang-analysis fejletlenségét vagy nem megfelelő használatát gyakran tévesztik össze a phonologiai információ-feldolgozás zavaraival. Pozitív családi anamnesis esetén, továbbá egyértelmű figyelmeztető jelek és tünetek (lásd előbb) észlelésekor nem tanácsos halogatni a beavatkozást.
A dyslexia nem puszta "olvasási probléma", ezért a kezdettől fogva szótanulási nehézségekkel küszködő diákokon el kell végezni az olvasási és nyelvi képességek, a hallás és a cognitiv functiók vizsgálatát. A kivizsgálás célja a kiváltó tényezők azonosítása (a dyslexia diagnózisához elengedhetetlen a phonologiai információ-feldolgozás zavarának bizonyítása), ill. ezt követően a leghatékonyabb oktatási módszer alkalmazása.
Az olvasási képesség vizsgálatakor a vétett hibák természetét kell meghatározni. Az átfogó tesztek során értékelik a szavak felismerését és elemzését; az olvasás gördülékenységét (a szavak pontos azonosítását, és a szövegolvasás gyorsaságát); az olvasott vagy hallott szöveg megértésének szintjét. A dekódoló képesség értékelésekor azt vizsgálják, milyen mértékben képes a gyermek betűhangzókat és hang-jel kombinációkat megnevezni, szótagolni, valamint hangokat szavakká összeolvasni. Az olvasás vizsgálata során a gyermek szókincsét, a világgal kapcsolatos ismereteinek szintjét, gondolkodási és logikai készségét is értékelni kell, továbbá fel kell mérni, mennyire érti az olvasás folyamatát.
A nyelvi készség és a hallás vizsgálatakor a beszélt nyelv megértésének, illetve a phonologiai információ feldolgozásának zavarait értékelik – mind a kettő független az intelligenciától és a beszéd hangzóelemeinek (phonémák) hiányosságaiból tevődik össze. A receptiv és expressiv nyelvi functiókat is vizsgálják. A pontos kórismézésnek a cognitiv képességek (pl. a figyelem, a memória és a gondolkodás) felmérése is előfeltétele.
A psychologiai vizsgálat az emotionalis hátteret értékeli, illetve kizárhatja a psychiatriai kórképek lehetőségét – mindkettő súlyosbíthatja az olvasási zavart. A psychés rendellenességekre is kiterjedő, teljes körű családi kórelőzményt kell felvenni.
Szemészeti (látásélesség) és hallás (hallásélesség) vizsgálatok is szükségesek. Bár az általános gyermekgyógyászati és neurológiai vizsgálat általában nem elegendő a kórisme felállításához, gyakran észlelhetők másodlagos tünetek (pl. a központi idegrendszer fejletlensége, vagy bizonytalan neurológiai tünetek). Ezen kívül, neurológiai vizsgálattal egyéb neurológiai betegségek (pl. epilepsia) lehetősége is kizárható.
A dyslexia alcsoportjait az olvasási hibák természete és a neuropsychologiai teszt-profilok közötti összefüggések feltárásával, a közelmúltban definiálták. Ez az osztályozás feltételezi, hogy az olvasási zavarban szenvedő tanulók jól megkülönböztethető csoportokba sorolhatók a központi idegrendszer functiozavarait alapján (lásd 262-4. Táblázat).
Valószínűleg fokozza a kezelés hatékonyságát, ha a dyslexia-alcsoportok egyedi sajátosságainak megfelelő terápiás stratégiát alkalmaznak.
Kórjóslat és kezelés
Az olvasás elsajátítása összetett tanulási folyamat, mely a szavak felismerését és a szöveg megértését is magában foglalja.
A szófelismerés oktatása lehet közvetlen vagy közvetett. A közvetlen oktatás explicit (pl. specifikus fonetikai készségek tanítása, az egyéb olvasási tréningektől függetlenül). A közvetett oktatás implicit (pl. a fonetikai készségeket az olvasási programba integrálva tanítják). Az olvasás oktatása kétféle megközelítést követhet; a "felülről-lefelé" típusú, az egész szóból vagy a nyelvből indul ki; az "alulról-felfelé" típusú bizonyos hierarchiát követve jut el a hangzótól a szavakon át a mondatig. A dyslexiások kezelését a közvetlen és alulról-felfelé típusú oktatással kezdik, mely a dekódolásra és a szóelemzés készségének fejlesztésére összpontosít az alfabetikus fonetikai rendszer felhasználásával. Javasolt a multisensoros megközelítés, mely egész szavakat tanít, és audiovisualis valamint tactilis folyamatokkal oktatja a hangok, szavak és mondatok elsajátítását. A fonetikai és általános olvasási programok, illetve az egész nyelv szemléletű képzés nem javasolt.
Az alapkészségek oktatása során a diákokat a hangzókeveréses szóképzésre, szótagolásra, illetve a hangok szavakon belüli helyének meghatározására tanítják. Az olvasás megértéséhez szükséges rész-készségekre is oktatják a gyermekeket: többek között arra, hogyan ismerhetik fel a szöveg alapvető mondanivalóját, miként válaszolhatnak kérdésekre, hogyan választhatják külön a tényeket és a részleteket, ill. hogyan sajátíthatják el a deduktív olvasás módszerét.
A közvetett kezelés kiegészíti az olvasás oktatását, azonban általában nem tartalmaz a szófelismerésre, dekódolásra, szövegértésre vonatkozó útmutatásokat. Ebbe a csoportba sorolható az optometriás tréning (pl. látásterápia, színes lencsék, alacsony dioptriájú pozitív lencsék), a "mintaadás", a perceptiós tréning, a hallás-integrációs tréning, a biofeedback, a neurosensoros integrációs terápia és az alkalmazott kineziológia. Az indirect gyógymódok zöme tudományosan nem megalapozott, ezért nem javasolt az alkalmazásuk.
Gyógyszeres kezelés lehetősége is felmerült, ám ennek hatékonyságát sem bizonyították. Elméleti megfontolások alapján ajánlják például az antihistaminok és a kinetosis elleni gyógyszerek alkalmazását bizonyos, az audio-visualis vestibularis működéseket gátló agyi functiók stabilizálása érdekében. A piracetam hatásait is tanulmányozzák, mert – állítólag – kedvezően hat bizonyos magasabb cognitiv működésekre.
Számos dyslexiás a közvetett oktatás segítségével megtanul olvasni, jóllehet a dyslexia élethossziglan tartó állapot, ezért a betegek jelentős hányada sohasem viszi tökélyre az írás-olvasást. A magasabb szintű tanulást audiokazettán rögzített szövegek, felolvasók és írnokok segítik. Az olvasási zavarok más, a fejlődés visszamaradásából eredő válfajai leküzdhetők. Ismét mások sohasem szabadulnak meg olvasási problémáiktól, ha azokhoz nyelvi és cognitiv defectusok társulnak.
