SZEMÜREGI ÉS SZEMÜREG KÖRÜLI KÖTŐSZÖVETI GYULLADÁS (CELLULITIS)
Elsősorban gyermekekben fellépő fertőző betegség, mely heveny duzzanatot és bőrpírt okoz a szemhéjon és környékén (cellulitis periorbitalis) vagy a szemüreg képleteiben és a periorbitalis bőrön (cellulitis orbitalis).
A periorbitalis cellulitis jóval gyakoribb (a betegek 85-90%-a) mint az orbitalis cellulitis és gyakrabban fordul elő 5 év alatti gyermekekben, míg az orbitalis cellulitis az 5 évnél idősebb gyermekekben gyakoribb.
Kóreredet és gyakoriság
A szemüreg és környékének kötőszövetes gyulladását okozhatják külső fertőző gócok (pl. seb vagy rovarcsípés), a szervezeten belüli fertőző góc (pl. melléküregek gyulladása) vagy baktérium szóródása a vérárammal. A Haemophilus influenzae B elleni vaccinatio széles körű elterjedése előtt ez volt a bacteriaemiából származó esetek leggyakoribb kórokozója (kb. 80%) és ma is az a nem oltott populatiókban. A maradék 20%-ban többnyire Streptococcus pneumoniae a betegség kórokozója. A Hib ellen oltott betegekben is a S. pneumoniae a leggyakoribb kórokozó. A külső fertőző forrással kapcsolatban leggyakrabban szóbajövő kórokozók a Staphylococcus aureus és a Streptococcus pyogenes, de ezek csak ritkán tenyésznek ki a vérmintából. Általában a szemüreg és környéke kötőszövetes gyulladásainak alig 33%-ában azonosítható vérből a kórokozó baktérium.
A cellulitis leggyakrabban a fertőzött ethmoidealis rostasejtek vagy a környező bőr gyulladásának közvetlen ráterjedése révén alakul ki. A fertőzés terjedését mely bármely irányt vehet, elősegíti a kiterjedt szem körüli visszér hálózat, mivel ezek a venák átszelik a szemhéjat és az ethmoidealis sinusokat. A helyi gyulladás visszér- vagy nyirokér-elzáródást is eredményezhet, a fertőzés helyétől távol eső területek duzzanatával.
Panaszok és tünetek
A szemüreg és környéke kötőszövetes gyulladásának első jele rendszerint a szemhéjak duzzanata és pirossága, az esetek több mint 90%-ában csak az egyik oldalon. A betegek körülbelül 33%-ában sérülés vagy helyi fertőzésre utaló tünetek szerepelnek a kórelőzményben, függetlenül attól, hogy a kórokozó kitenyésztése sikerült-e. A gyermekek kb. 75%-a lázas, mely főleg bacteriaemia esetén magas; mintegy 20%-ban van orrfolyás; és ugyancsak 20%-ban kötőhártya gyulladás. A periorbitalis cellulitis chemosissal járhat, míg az orbitalis folyamatra a szemidegbénulás (ophthalmoplegia), a szemgolyó kidülledése (proptosis), szemfájdalom vagy a látásélesség csökkenése utal.
A leggyakoribb szövődmény az arteria centralis retinae vagy a retina vena thrombosisa és a retina ischaemiás károsodása, mely a megnövekedett szem belnyomás következménye. Koponyán belüli szövődmények akkor fordulnak elő, ha a fertőzés túllép a szemüregen; ilyenek az epiduralis, subduralis, vagy agyi tályogok; a sinus cavernosus vagy a kérgi visszerek rögösödése; és a bacterialis agyhártyagyulladás.
Diagnózis
A szem vizsgálatával tájékozódunk a szemgolyó helyzetéről, a szemmozgásokról és a látásélességről. Mivel a szemhéj duzzanata miatt a szemgolyó megtekintéséhez gyakran szükséges szemhéjemelő kanál használata, hacsak lehet, szemész segítségét kérjük. A 265-6. Táblázat
felsorolja a szemüregi és környéki cellulitis tüneteit és a különböző súlyosságú szemüregi szövődményeket. A proptosis iránya utalhat a gyulladás helyére; pl. a homloküreg felől ható nyomás a szemgolyót előre és lefelé dülleszti, az ethmoidealis rostasejtek felől ható nyomás pedig oldalra és előre. Amennyiben a szem vizsgálatakor proptosist, többnyire fájdalmas opthalmoplegiát, vagy látásélesség csökkenést nem észlelünk, ez a bőrben elhelyezkedő góc felé kell hogy irányítsa a figyelmet. Ha nem láthatók bőrsérülés vagy helyi fertőzés jelei, melléküreg gyulladásra kell gondolni.
A haemocultura a betegek kb. 33%-ában pozitív, a többi laboratóriumi vizsgálat azonban kevéssé segíti a kórisme megállapítását. Hasznos a melléküreg-röntgen az egy éven felüli gyermekekben sinusitis kórismézésére, de általában nem teszi lehetővé a septum előtti és mögötti folyamatok elkülönítését. Ha a szemüreg érintettségére van gyanú, CT-vel ítélhető meg legjobban a melléküregek érintettsége, a csonthártyát előemelő folyamat, és az intraorbitalis cellulitis vagy tályog kialakulása. A CT-t azonnal el kell végezni, amint a leoltásokat bacteriologiai tenyésztésre levettük és az antibiotikum kezelést megkezdtük.
Differenciáldiagnosztikailag a szemhéj duzzanatát és erythemáját okozhatja még sérülés, rovarcsípés, allergiás reakció és daganat. Egyéb gyulladásos betegségek (pl. árpa, könnytömlőgyulladás, könnymirigygyulladás, kötőhártyagyulladás) elhelyezkedésük és megjelenésük alapján általában megkülönböztethetők.
Kezelés
A gyermekek kórházi felvételt és azonnali kezelést igényelnek. A szemüreg vagy valamelyik melléküreg sebészi drainálásának javallatáról mielőbbi szemészeti és fül-orr-gégészeti consilium alapján kell dönteni. Az egyértelmű külső fertőző forrásból származó váladékot fessük meg Gram szerint és küldjük tenyésztésre, majd mind Staphylococcus aureus-ra, mind Streptococcus pyogenes-re ható antibiotikummal kezdjük el a kezelést. Amennyiben nincs nyilvánvaló külső fertőző góc, vérmintát vegyünk tenyésztésre, és H. influenzae B típus és Streptococcus pneumoniae elleni kezelést kezdjünk. Külső fertőző góc hiányában egy év alatti gyermekben gerinccsapolást végezzünk. Mivel rendszerint nehéz biztosan meggyőződni arról, hogy nincs külső fertőző forrás, érdemes liquort és vért venni leoltásra, és H. influenzae B típusra és Gram-pozitív aerobokra egyaránt ható antibiotikum (cefuroxim vagy ceftriaxon, nafcillinnel, vagy clindamycinnel együtt, esetleg chloramphenicol és nafcillin) adását meg kell kezdeni. Ha a központi idegrendszer érintettsége is felmerül, a ceftriaxon önmagában vagy chloramphenicol és nafcillin kombináció megfelelő kezelés, amíg a tenyésztések eredménye megérkezik.