PERTUSSIS
(Szamárköhögés)
A Bordetella pertussis által okozott, rendkívül fertőző, heveny bacterialis megbetegedés; jellegzetessége a paroxysmusos, vagy spasticus köhögési roham, mely rendszerint elnyújtott, magas hangszínű, sikoltás-szerű belégzéssel végződik ("húzás").
Járványtan
Cseppfertőzéssel terjed, terjesztője a beteg, aki különösen a hurutos vagy korai rohamos szakaszban szórja a levegőbe a B. pertussis-t. (A kórokozó kicsiny, nem mozgó, Gram-negatív coccobacillus). Fertőzött tárgyakkal ritkán terjed. A rohamos szak harmadik hete után a betegek többnyire már nem fertőznek.
A pertussis az egész világon elterjedt betegség; az USA-ban a 80-as évek végén emelkedett a gyakorisága. Adott közösségen belül 2-4 évenként alakul ki járvány. Bármely életkorban előfordul, de az összes esetek körülbelül 38%-a 6 hónap alatti csecsemő és az esetek 71%-a 5 éves kor alatt fordul elő. Csak nemrégiben ismerték fel, hogy gyakran a serdülők, vagy a felnőttek a fertőző források. Az első megbetegedés nem biztosít életre szóló természetes védettséget, de a későbbi megbetegedések, enyhébb tünetekkel járnak, ha egyáltalán felismerhetők.
A parapertussist a B. parapertussis okozza, mely nagymértékben hasonlít a Bordetella pertussisra, a pertussishoz megtévesztésig hasonló klinikai képet mutathat, de általában enyhébb és ritkábban végzetes kimenetelű.
Panaszok és tünetek
A lappangási idő átlagosan 7-14 nap (legfeljebb 3 hét). A B. pertussis az orrgarat, légcső, hörgők és hörgőcskék nyálkahártyáján hatol be és fokozza a nyáktermelést, mely kezdetben híg, később sűrű, tapadós. A szövődménymentes betegség körülbelül 6-10 hétig tart és lefolyása három szakaszra bontható: a hurutos, a rohamos és az oldódási szakra.
A hurutos szak észrevétlenül kezdődik, általában tüsszögéssel, könnyezéssel vagy náthára utaló egyéb tünetekkel; étvágytalansággal; rosszkedvűséggel és kínzó, krákogó éjjeli köhögéssel, mely fokozatosan nappal is jelentkezik. Láz ritkán fordul elő.
A paroxysmusos szak 10-14 nap elteltével jelentkezik, amikor a köhögések száma és súlyossága nő. Gyors egymásutánban 15-ször vagy ennél is gyakrabban köhög a beteg egyetlen kilégzés során, majd a roham a szamárordításhoz hasonló, kapkodó, mély belégzéssel végződik. Néhány rendes légvétel után újabb roham indulhat. A rohamok alatt vagy után a beteg nagy mennyiségű tapadós nyákot köhöghet fel (melyet csecsemők és kisgyermekek nagyrészt lenyelnek, de az orrlyukakban is megjelenhet, buborékot képezve). Jellegzetes a rohamokat követő vagy a sűrű nyák keltette undor okozta hányás. Csecsemőkben a rohamvégi stridornál jellemzőbb lehet a fulladás (cyanosissal vagy anélkül).
Az oldódás szaka többnyire a 4. héten kezdődik; a rohamok már nem oly gyakoriak és súlyosak, a hányás csökken, a beteg jobb benyomást kelt és a közérzete is javul. A betegség átlagosan 7 hétig tart (3 hét és 3 hónap között). Még hónapokig rohamszerű lehet a köhögés, melyet általában felső légúti fertőzés okozta inger vált ki.
A fehérvérsejtszám leginkább 15.000 és 20.000/mikrol között van, de normális is lehet, esetenként 60.000, általában 60-80% kis lymphocytával.
Szövődmények és diagnózis
A leggyakoribb szövődmények légútiak, így a csecsemők fulladása is. A bronchopneumonia (időskorban is gyakori) bármelyik életkorban végzetes lehet. Ritka szövődmény a roham idején fokozott mellűri nyomás okozta szövetközti vagy bőr alatti levegőgyülem és légmell. Hörgőtágulat és residualis tüdőtágulat jöhet létre, különösen legyengült gyermekekben. Ha nyákcsap zárja el a hörgőt, a mögötte lévő tüdőrész légtelenné válhat. Az elsődleges gümőkóros góc kiterjedése nagyobb lehet pertussis egyidejű fennállása esetén. Görcsök gyakoriak csecsemőkben, idősebb gyermekekben ritkák. A súlyos rohamok és a következményes anoxia vérzéseket okozhatnak az agyban, szemben, bőrben és a nyálkahártyákon. Az agyvérzés vagy agyi vizenyő, illetve toxicus állapot tónusfokozódással járó bénuláshoz, szellemi visszamaradáshoz vagy más ideggyógyászati károsodáshoz vezethet. Kifekélyesedhet a nyelvfék a rohamok során az alsó metszőfogak okozta sérülések következtében. Esetenként köldöksérv és végbél előesés fordul elő. Gyakori a középfülgyulladás.
Az orrgarat-váladékból a hurutos vagy a korai rohamos szakban 80-90%-os valószínűséggel tenyészik ki a B. pertussis. Az orrgarat-váladék vételének legeredményesebb módja, ha 28-as méretű, cinkbevonatú drótra erősített kis, steril vattacsomót vezetünk az orrlyukakon át az orrgaratba. A tenyésztéshez frissen elkészített Bordet-Gengou vagy faszén agar táptalajt használjunk, mely penicillint vagy cephalexint tartalmaz, más baktériumok elszaporodását megakadályozandó. Az orrgarat-váladék kenet specifikus fluorescens ellenanyag vizsgálata pontosan igazolja a pertussist, de ez az eljárás nem annyira érzékeny, mint a tenyésztés. A Bordetella pertussis polymerase lánc reakció (PCR) is használható vizsgálat.
A hurutos szakot gyakran nehéz elkülöníteni hörghuruttól vagy influenzától. Az elkülönítő kórismézésben felmerül továbbá adenovirus fertőzés és gümőkór, mivel mindkettő utánozhat pertussis syndromát. 3 év feletti, jellegzetesen köhögő, láztalan vagy hőemelkedéses gyermekben a 70% feletti lymphocyta arány gyakran pertussisra utal, de nem zárja ki adenovirus okozta pertussis-syndroma lehetőségét.
Parapertussis elkülönítésére a tenyésztés és a fluorescens ellenanyag vizsgálata alkalmas.
Kórjóslat és megelőzés
A pertussis 2 év alatti gyermekekben súlyos betegség; halálozása az első életévben 1-2% körüli (legmagasabb az első élethónapban). A legtöbb halálesetet a bronchopneumonia és az agyi szövődmények okozzák (lásd fent). Az idősebb gyermekeket és felnőtteket inkább megviseli, de ritkán súlyos lefolyású, kivéve az időseket.
Aktív védőoltás: lásd Gyermekkori védőoltások rendje, a 256. fejezetben. A passzív védőoltás nem megbízható és nem ajánlott.
A megbetegedetteket el kell különíteni, különösen a fogékony csecsemőktől; az elkülönítés időtartama legalább a betegség kezdetétől számított 4 hét, vagy amíg a tünetek meg nem szűnnek. Amennyiben az elkülönítés nehezen kivitelezhető vagy nem megbízható, szájon át erythromycint adjunk (lehetőleg erythromycin estolatot) 12,5 mg/kg 6 óránként 4-szer naponta (de legfeljebb 2 g/nap), az incubatiós szakban kezdve és 10-14 napig folytatva ez általában megszünteti a kórokozó hordozást, csökkentve ezáltal a továbbadás veszélyét. Azonban hatékonysága még nem egyértelműen igazolt és a rohamok jelentkezése után már nem várhatunk gyógyhatást az erythromycintől.
Kezelés
A súlyosan beteg csecsemőket tanácsos kórházban kezelni, mert itt lehet követni a betegség progressióját, megelőzni és kezelni a szövődményeket. A beteg étkezzék gyakran, keveset. Súlyos hányás esetén parenteralis folyadékpótlás válhat szükségessé a natrium- és vízveszteség pótlására. Csecsemőkben életmentő lehet a garatból a nagy mennyiségű nyák leszívása, és esetenként gégemetszés vagy nasotrachealis tubus levezetése válik szükségessé. Oxygent kell adni, ha a gyermek bőrszíne a nyák leszívása után is szürke marad. Mivel bármilyen behatás súlyos, anoxiához vezető rohamot eredményezhet, a súlyos állapotban lévő csecsemőket elsötétített, csendes szobában kell elhelyezni és a lehető legkevesebbet zavarni. Gondosan ügyelni kell a csecsemő táplálására, mert a már meglévő vagy a pertussis során kialakuló alultápláltság kedvezőtlenül befolyásolhatja a kimenetelt.
Kérdéses a köptető keverékek, köhögéscsillapítók és enyhe nyugtatók hatásossága, ezeket csak óvatosan vagy egyáltalán nem érdemes adni. Súlyos állapotú betegek kezelésére albuterol, theophyllin és corticosteroidok adását is javasolják, de további ellenőrzött vizsgálatokat kell végezni ezek hatásosságára és esetleges veszélyeire vonatkozóan. A hurutos szakban adott antibiotikumok javíthatják a lefolyást. A görcsös szakban az antibiotikumoktól javulás már nem várható, de a terjedést csökkentik. A választandó szer az erythromycin 40-50 mg/kg, p.o., 6 óránként 14 napon keresztül. Antibiotikumokat kell adni bacterialis szövődmények, tüdőgyulladás és középfülgyulladás esetén. Az idősebb korú gyermekeket, ha betegségük nem súlyos, szükségtelen ágyban tartani.