A-VITAMIN-HIÁNY – TOXICITÁS
Az A-vitamin (retinol) zsíroldékony, és elsősorban halmájolajban, májban, tojássárgájában, vajban és tejszínben fordul elő. A zöld, leveles és sárga zöldségek ß-carotint és egyéb carotinoid provitaminokat tartalmaznak, amelyek a vékonybél mucosa sejtjeiben retinollá alakulnak. A retinal retinollá reducálódik, majd esterifikálódik. A szervezet A-vitamin tartalmának jelentős része a májban retinyl-palmitat formájában raktározódik. A keringésbe retinol kötő fehérjéhez és praealbuminhoz (transthyretin) kötött retinol formájában jut be. A retinal 11-cis isomerje (A-vitamin aldehyd) opsinnal rhodopsinná egyesül, amely a retinában a photoreceptor-pigmentek prostheticus csoportja. A somaticus sejtekben a retinol retinolsavvá alakul át, majd azon DNS-hez kötődő és gén expressiót szabályozó receptorokkal egyesül, amelyek az epithelialis szövetek fenntartásáért és más különböző szövetek differenciálódásának irányításáért felelősek.
A biológiai egyenértékek a retinolt és ß-carotint különböző arányban tartalmazó étrendek esetén a következők: 1 USP egység egyenlő 1 IU; 1 IU egyenlő 0,3 µg retinol; 1 µg ß-carotin egyenlő 0,167 µg retinol. Az egyéb carotinoid provitaminok a ß-carotinok aktivitásának felével rendelkeznek.
A syntheticus A-vitamin analógokat (retinoidok) egyre többet használják a bőrgyógyászati gyakorlatban. A ß-carotin, a retinol és a retinoidok lehetséges védő szerepét bizonyos epithelialis rákok kialakulásával szemben még kutatják.
Kóreredet
Az elsődleges A-vitamin-hiányt általában hosszú ideig tartó alacsony étrendi bevitel okozza. Endemiás a Föld azon részein, pl. Dél- és Kelet-Ázsia, ahol a carotinmentes rizs a fő táplálék.
Másodlagos A-vitamin-hiányt okoz a carotin nem megfelelő átalakulása A-vitaminná, továbbá az A-vitamin felszívódás, raktározás vagy transzport zavara. A felszívódás vagy a raktározás elégtelensége valószínű coeliakiában, sprueban, cysticus fibrosisban, hasnyálmirigy betegségben, duodenalis bypass esetén, a jejunum veleszületett részleges elzáródásakor, az epevezeték elzáródásakor, giardiasisban és cirrhosisban. Az A-vitamin-hiány igen gyakori protein-energia malnutritióban (marasmus vagy kwashiorkor), nem csak a hiányos étrend miatt, hanem, mert az A-vitamin raktározás és transzport is károsodott.
Panaszok és tünetek
Az A-vitamin-hiány hatásainak súlyossága fordítottan arányos az életkorral. Gyermekekben a növekedésbeli elmaradás gyakori tünet. Az A-vitamin elégtelen bevitele vagy utilisatiója a következő tüneteket okozhatja: sötét adaptáció romlását és szürkületi vakságot; a conjunctiva és a cornea xerosisát; xerophthalmiát és keratomalaciát; a tüdő, a gastrointestinalis tractus és a kiválasztó rendszer epitheliumának keratinisatióját; fokozott fogékonyságot fertőzésekkel szemben; és ritkán halálhoz is vezethet. Igen gyakori a bőr follicularis hyperkeratosisa.
A kórjelző elváltozások a szemre korlátozódnak. A legkoraibb elváltozást, a pálcák működési zavarát, sötét-adaptometriával, pálca scotometriával vagy electroretinographiával lehet kimutatni (e vizsgálatok csak jól kooperáló betegeken végezhetők el). A retina működési zavarát követik az epithelialis sejtek szerkezeti és működési változásai. A szemgolyó conjunctivájának xerosisát kiszáradás, megvastagodás, ráncosodás és foltos pigmentatio jellemzi; a cornea xeroticussá, infiltrálttá és homályossá válik a korai stádiumban. A keratomalacia következtében a cornea részben vagy teljesen meglágyul, ez rupturához vezet, amin keresztül a szem tartalma kiboltosul és később a szemgolyó zsugorodik (phthisis bulbi) vagy anterior kidudorodás (cornealis ectasia és elülső staphyloma) és vakság alakul ki. Az előrehaladott hiányban Bitot-féle foltok (epithelialis törmelékből és a külvilággal érintkező bulbaris conjunctiva secretumából álló felületes, habos foltok) fordulnak elő; kisgyermekekben ezek nagy valószínűséggel A-vitamin-hiánynak tulajdoníthatók, ha az A-vitamin-hiány egyéb tünetei is jelen vannak. Súlyos A-vitamin-hiány esetén a gyermekek mortalitása 50% vagy több is lehet.
Laboratóriumi leletek és diagnózis
Az A-vitamin-hiány a praeklinikai stádiumban nehezen igazolható, kivéve ha az anamnesisben elégtelen vitaminbevitel szerepel. A plasma retinolszint a májraktárak kimerülése után esik le. A normálérték 20-80 µg/dl (0,7-2,8 μmol/l); a 10-19 µg/dl (0,35-0,66 μmol/l) alacsony, míg a <10 µg/dl (<0,35 μmol/l) hiányállapotot jelent. A plasma retinol kötő fehérje (RBP) átlagos szintje felnőtt férfiakban 47 µg/ml, felnőtt nőkben 42 µg/ml. Tíz éves korig a normáltartomány 20-30 µg/ml. Hiány állapotokban és acut fertőzésekben az A-vitamin és az RBP plasmaszintje csökken. Ki kell zárni a szürkületi vakság egyéb okait (pl. retinitis pigmentosa). Másodlagos fertőzések súlyosbíthatják a cornealis elváltozásokat. Az A-vitamin terápiás adagjaival végzett kezelés, ill. a kedvező hatás alátámasztja a diagnózist.
Megelőzés
A legtöbb fejlődő országban a kisgyermekek vakságának fő oka a xerophthalmia. Ezekben az országokban minden 1-4 éves korú gyermeknek prophylacticusan per os 66.000 µg (200.000 IU) olajos A-vitamin-palmitat adagot javasolnak 3-6 havonta; egy éves kor alatt a dózis felét. Az étrend tartalmazzon sötétzöld leveles zöldségeket és sárga gyümölcsöket, pl. mangót és papayát. A kenyér, a cukor és a monosodium glutamat legyen A-vitaminnal dúsítva. Másodlagos hiányban rutinszerűen A-vitamin pótlást kell adni. Tejallergiára gyanús csecsemőknek a tápszerrel megfelelő mennyiségű A-vitamint kell biztosítani.
Kezelés
A kiváltó okot kell korrigálni és azonnal terápiás dózisú A-vitamint adni. Általában hatásos, ha két napon át per os napi 20.000 µg (60.000 IU) olajos A-vitamin-palmitatot adunk, és az adagot megismételjük egyszer, 7-10 nap múlva, a kórházból történő távozáskor. Hányás vagy malabsorptio esetén im. vízoldékony A-vitamint kell adni (az olajos készítmények nem adhatóak im.). Ezután 3200-8000 µg (10.000-250.000 IU)/nap adandó szájon át, három részre osztott adagban, csukamájolaj, vöröspálmaolaj vagy más koncentrátumok formájában. Nagy dózisok hosszú ideig tartó napi adagolását, különösen csecsemők esetén, kerülni kell, mert hypervitaminosist okozhatnak.
Terhesség és szoptatás alatt a prophylacticus vagy terápiás adag nem haladhatja meg az RDA kétszeresét, hogy megelőzzük a magzat esetleges károsodását.
A-VITAMIN TOXICITÁS
Az A-vitamin túlzott bevitele acut vagy chronicus toxikus állapotot okozhat. Gyermekekben acut mérgezés nagy adagok bevételétől alakul ki (>100.000 µg vagy 300.000 IU); megnövekedett intracranialis nyomás és hányás jelentkezik, amely a fogyasztás felfüggesztése nélkül halálhoz vezethet. Az A-vitamin bevitel felfüggesztése után a beteg állapota spontán javul, residualis károsodás nélkül; eddig csak két halálos kimenetelű esetet közöltek. Több millió egység A-vitamint tartalmazó jegesmedve- vagy fókamáj fogyasztását követően néhány órán belül sarkkutatóknál aluszékonyság, irritabilitas, fejfájás és hányás jelentkezett, majd később bőrük hámlani kezdett. Az A-vitamin tartalmú megavitamin tabletták hosszú ideig történő szedése időnként előidézhet acut hypervitaminosist.
Idősebb gyermekekben és felnőttekben chronicus toxicitás akkor alakul ki, ha hónapokon át 33.000 µg (100.000 IU)/nap adagot fogyasztanak. Csecsemőkben már néhány héten belül 6000-20.000 µg (20.000-60.000 IU)/nap vízoldékony A-vitamin adása mellett kialakulhatnak a mérgezés tünetei. Terhesség alatt bőrjelenségeik miatt 13-cis-retinoinsav (isoretinoin) kezelésben részesült nők gyermekeiben veleszületett rendellenességekről számoltak be.
Acne conglobata esetén nagy dózisú (50.000-120.000 µg vagy 150.000-350.000 IU) A-vitamint vagy származékait adják naponta. Habár a kezelés hatásos, hypervitaminosis kockázatával jár.
A carotin a szervezetben lassan A-vitaminná alakul, ennek ellenére a carotin túlzott bevitele nem okoz A-vitamin toxicitást, de carotenaemia lesz a következménye (a carotin vérszintje >250 µg/dl [>4,65 μmol/l]). Ez az állapot általában tünetmentes, azonban carotinosishoz vezethet, amelyben a bőr mélysárga színű lesz, különösen a tenyereken és a talpakon (de a sclera nem). Carotinosis előfordulhat még diabetes mellitusban, myxoedemában és anorexia nervosában is, feltehetően a carotin-A-vitamin átalakulás ütemének csökkenése miatt.
Panaszok, tünetek és diagnózis
Korai panaszok a gyér, durva haj, a szemöldök alopeciája, a száraz, érdes bőr és a repedezett ajkak. Később a súlyos fejfájás, pseudotumor cerebri és általános gyengeség a meghatározó. Különösen gyermekekben corticalis hyperostosis és arthralgia gyakori. Hepatomegalia és splenomegalia is előfordulhat.
A normál éhgyomri plasma retinolszint 20-80 µg/dl (0,7-2,8 μmol/l). Hypervitaminosisban az éhgyomri plasmaszint meghaladja a 100 µg/dl-t (3,49 μmol/l), akár 2000 µg/dl (69,8 μmol/l) is lehet. A differenciáldiagnózis nehéz, mert a tünetek változatosak és bizarrak, azonban általános a fejfájás és a kiütések.
Kórjóslat és kezelés
Felnőttek és gyermekek A-vitamin toxicosisának prognózisa kiváló. Az A-vitamin bevitel leállítását követően a panaszok és a tünetek általában 1-4 héten belül eltűnnek. Megadózisú A-vitamint szedő terhes nők magzatainak a prognózisa azonban kétséges.