VISSZATÉRŐ HASI FÁJDALOM
Három hónap vagy annál hosszabb időtartamon belül, három vagy több alkalommal jelentkező hasi fájdalom.
A visszatérő hasi fájdalom (RAP: recurrent abdominal pain) három típusát különböztetjük meg eredete szerint: pszichés, organikus vagy funkcionális.
Gyakoriság
A teljes gyermekpopulációban a kórkép előfordulása valamivel 10% felett van; a leány-fiú arány 4:3. A RAP ritka 4-5 éves kor alatt; leggyakoribb 8 és 10 éves kor között, valamint fiatal serdülő lányok körében.
A betegek 80-90%-ában a RAP pszichés eredetű. Organikus és funkcionális eredet körülbelül egyforma gyakoriságú (az esetek 5-10%-ában), de a pontos adatok nem ismertek.
Kóreredet és kórélettan
Psychés RAP kialakulásának okai közt valószínűleg stressz, szorongás vagy depresszio szerepelhet. A folyamat pathophysiologiája ismeretlen. A stressz állapot fogalma relatív: a RAP-ra hajlamos betegeknél a stressz állapot könnyebben kiváltható. Ebben szerepet játszhatnak otthoni problémák (pl. a közelmúltban lezajlott betegség, anyagi problémák, szeparáció vagy gyász), iskolai gondok (pl. iskolai teljesítménnyel kapcsolatos aggályok, tanárokkal és osztálytársakkal összefüggő problémák). A RAP új problémák létrehozásával (hosszas iskolai hiányzások, izolatio a kortársaktól) vagy már meglévő problémák súlyosbításával (pl. testvérekkel történő rivalizálás) maga is kiválthatja a stresszes állapotot.
Organikus RAP hátterében szervi problémák állhatnak, leggyakrabban gyulladásos bélbetegség, chronicus appendicitis, pepticus fekélybetegség, Helicobacter pylori fertőzés, paraziták (különösen endemiás területeken), húgyszervi megbetegedések, valamint sarlósejtes betegség. Serdülőkorú lányoknál kismedencei gyulladás és petefészek cysta is szerepelhet kiváltó okként.
Functionalis RAP akkor jön létre, ha egy egyébként egészséges szerv működése, környezeti és belső hatások eredményeképpen megváltozik. Azt nem tudjuk megmondani, hogy egyes emberekben miért alakul ki hasfájás míg másokban nem. Lehetséges, hogy a szorongás megváltoztatja a vegetativ és a gastrointestinalis működést, kiváltva ezzel a hasfájást arra érzékeny egyénekben.
Panaszok és tünetek
Psychés RAP jelentkezhet naponta vagy heti több alkalommal, illetve havonta többször. A beteg hetekre-hónapokra is tünetmentessé válhat. A fájdalom jellegét tekintve bizonytalan, nehezen meghatározható, néha görcsös, colicás jellegű, ritkán éles. A betegek egy része reggel korábban ébred kellemetlen általános hasi panaszok kíséretében, az viszont ritka, hogy a beteg éles fájdalomra ébred az éjszaka során. A fájdalom leggyakrabban a köldöktájon a legerősebb. Az a feltételezés, hogy minél messzebb van a fájdalom a köldöktől, annál nagyobb a valószínűsége az organikus eredetnek, nem használható a probléma diagnosztikájában, mert a psychés RAP bármilyen tünet együttest utánozhat. Fontos lelet viszont, hogy a tünetek csak kissé, vagy egyáltalán nem progrediálnak. A fájdalom helyének vagy jellegének bármilyen változása a kórkép azonnali újraértékelését teszi szükségessé, hiszen akut organikus betegség is kialakulhat.
Az organikus RAP-ot a betegek gyakran állandó vagy ciklikus jellegűnek írják le (ez összefüggésben lehet bizonyos tevékenységekkel, étkezési szokásokkal); a fájdalom jól körülírható, jellemzően nem a köldöktájon jelentkezik és a hát irányába sugározhat. A fájdalom gyakran felébreszti a betegeket. Az alapbetegségtől függő egyéb tünetek is jelentkezhetnek: visszatérő vagy tartós láz; sárgaság; a bélműködés gyakoriságának, a széklet színének és konzisztenciájának megváltozása, vér megjelenése a székletben, hányás, vérhányás, haspuffadás, ízületi panaszok, változások az étvágyban és súlyvesztés.
A functionalis RAP jellegét az alapbetegség határozza meg: görcsök és puffadás lactase-hiánybetegségben gyakoriak; a has alsó kvadránsában érzett görcsök középidős fájdalomnál fordulnak elő; jóindulatú ovariumcysta megrepedése is okozhat egy-két óráig tartó hasi érzékenységet.
Diagnózis
A RAP betegség állandósult, visszatérő és chronicus jellegében különbözik az acut hasi fájdalomtól. A psychés, organikus vagy functionalis eredet meghatározása azonban nehézséget jelenthet.
Az anamnesis felvételét a fájdalom első alkalommal való megjelenésével, gyakoriságával, természetével és localisatiójával kezdjük; majd az étkezéssel, széklet és vizeletürítéssel való összefüggésével és az alkalmazott kezelésre (pl. testhelyzet-változtatásra, házi orvosságokra, vénynélküli gyógyszerekre és felírt szerekre) adott válasszal folytatjuk. Gyakran jelentenek segítséget a szülőktől (vagy a gyermek gondozójától) összegyűjtött adatok. Ha sikerül megfejtenünk, hogy mi váltja ki a fájdalmat, ill. a gyermek hogyan "használja" azt céljai elérésére, akkor betekintést nyerhetünk a család működésének dinamikájába, ez pedig a család számára megfelelő és elfogadható kezelési stratégia kialakításában segít. Amennyiben a szülőket bevonjuk a terápiába, az megerősíti őket abban, hogy a fájdalom kiváltásában, fenntartásában, de kezelésében is fontos szerepük lehet.
Psychés eredetre utalhat, ha nincsenek a bélműködéssel kapcsolatos egységes tünetek, láz, súlyvesztés és növekedési visszamaradás, ezek hiánya azonban nem alkalmas a diagnózis felállítására. Gyakori társult tünet a fejfájás, a szédülés (nem forgó), az arc sápadtsága és az izzadás. Fáradtság, anorexia, hányinger, hányás, hasmenés, székrekedés és végtagfájdalom kevésbé gyakori, mint az organikus, illetve functionalis RAP esetében.
A psychés eredetű RAP betegséggel együtt járó psychoszociális jellemzők között megtalálható az éretlenség, szokatlan mértékű függőség a szülőktől, szorongás vagy depressio, irreális rettegés, feszültség és perfekcionizmus. A szülők gyakran részesítik a gyermeket különleges bánásmódban a családban elfoglalt helyzete (egyetlen vagy legkisebb gyermek, egyetlen fiú vagy lány sok testvér között), vagy egészségügyi problémája miatt (colica, evési problémák). A szülők gyakran mutatnak szorongó, túlféltő magatartást, illetve viselkednek autoriter vagy előítéletekkel telt módon a gyermekkel. Minden lehetséges kiváltó okot (pl. betegség, családi problémák, szeparáció és gyász, iskolai stressz), az elsődleges betegségelőnyöket (mit igyekszik elkerülni a gyermek a fájdalommal), a másodlagos betegségelőnyöket (milyen psychoszociális nyereségek származnak a betegségéből), és a gyermek személyiségét is figyelembe kell venni. Az iskolai eredmények alapján kiderülhet, hogy milyen hatással van a fájdalom a gyermek mindennapos teljesítményére.
A családi anamnesisben nagyon gyakoriak a chronicus somaticus panaszok és fájdalmak, a pepticus fekélybetegség, a fejfájás, az idegi panaszok és a depressio. A kikérdezéskor minden esetben ki kell térnünk a többi családtag hasonló vagy ezzel összefüggésbe hozható megbetegedéseire, különös tekintettel a szülők gyermekkori panaszaira.
A legtöbb gyermek tünetmentes stádiumban jelenik meg az orvos előtt. A psychés eredetű RAP diagnózisának felállítása előtt a gyermeket fájdalom alatt is meg kell figyelni, hogy ellenőrizhessük a haspuffadást és az esetleges organicus eltérés tüneteit. A köldök környéki regio nyomásérzékenységén kívül a lelet jellegzetesen negatív. Kisebb gyermekeknél a teljes fizikális vizsgálatot a szülő jelenlétében kell elvégezni, hogy a szülő meggyőződhessen ennek figyelmes és alapos voltáról. Kiskamasz vagy ennél idősebb gyermek esetén, ha ez számára nem zavaró, az azonos nemű szülő jelenléte ajánlott a kivizsgálás során.
Az első találkozás és az azt követő találkozások közötti időszakban mind a gyermeknek, mind a családnak gondosan fel kell jegyeznie minden fájdalmat, annak természetét, intenzitását, időtartamát és a kiváltó okot; a diétát; a székelési szokásokat, illetve bármilyen terápiás kísérletet és ennek eredményét. Ezek a feljegyzések sokszor hoznak a felszínre nem megfelelő viselkedési mintákat, illetve a fájdalomra adott túlzott reakciókat, amelyek a diagnózis megerősítésében segítenek. Ha az orvos megbizonyosodott a diagnózisban, kerülni kell a gyakori vizsgálatokat, mert ez felhívhatja a figyelmet a tünetekre, vagy felnagyíthatja a somaticus panaszokat, illetve azt a benyomást keltheti, hogy az orvos nem biztos a diagnózisban.
Organicus eredetű RAP betegség gyanúját megfelelő vizsgálatok elvégzésével igazolhatjuk.
A pepticus fekélybetegség sokszor nem kerül diagnosztizálásra, mivel a felnőttekre jellemző összefüggés az étkezés és az epigastricus fájdalom között a gyermekeknél ritka (lásd Pepticus fekélybetegség című részt alább). A gyomortáji vagy medencetáji fájdalommal járó húgyivarszervi gyulladások szintén könnyen elnézhetők, hacsak nem végzünk célzott vizsgálatokat.
Functionalis eredetű RAP betegség diagnózisa a tünetek és a kiváltó okok (pl. a megelőző 24 óra alatt elfogyasztott ételek összeírása az allergia vagy diétás hibák felfedezésére; a mensessel kapcsolatos anamnesis) teljes körű feltárásával állítható fel. A functionalis eredetű megbetegedés okai között a következők különíthetők el: nem megfelelő diéta, helytelen szobatisztaságra szoktatás, normál méretű WC-ülőke használata (ami túl nagy méreténél fogva a gyermekből azt a félelmet válthatja ki, hogy beleesik) és ez vezethet székrekedéshez vagy a széklet visszatartásához és incontinentiához; kiváltó ok lehet még dysmenorrhoea; középidős fájdalom; és a lactose-intolerantia, amely sok betegnél a 10. és a 20. életév között physiologiásan csökkenő lactose-aktivitás következménye. Mivel a fájdalom a tej vagy tejtermék fogyasztását követően akár két óra múlva is jelentkezhet, a lactose-intolerantia lehetősége kezdetben nem is merül fel.
Laboratóriumi leletek
A laborvizsgálatokat azonnal el kell kezdeni, ezzel is csökkentve a szülők és a gyermek szorongását. Ugyanakkor a vizsgálatoknak az organikus és a functionalis RAP betegség leggyakoribb kiváltó okaira kell korlátozódni. Az első vizsgálatokat a klinikai gyanú kell, hogy irányítsa; ezek között lehet Hb, Hct, vérkenet, fehérvérsejtszám, vérsüllyedés; vizeletvizsgálat és leoltás; székletvizsgálat paraziták, peték, H. pylori, vér, pH és redukáló anyagok irányában, tuberculin teszt, májfunctiós vizsgálat, serum-amylase szint meghatározás és hasi röntgenfelvétel. További vizsgálatok, köztük a kontrasztanyagos felső passage és húgyivarszerv vizsgálat, EEG vagy endoscopia elvégzése nem ajánlott a diagnózist alátámasztó klinikai adatok nélkül (lásd 268-1. Táblázat).
Kórjóslat és kezelés
A psychés eredetű RAP betegség prognózisa hosszú távon jó, de nincs általános érvényű kezelési protokoll. Néhány esetben később más somaticus panasz vagy emotionalis probléma alakul ki. Az organikus és a functionalis eredetű megbetegedés prognózisa az alapbetegség függvénye.
A psychés eredetű RAP betegség kezelése bizalmi viszonyt feltételez az orvos és a család között. Minden egyes laboratóriumi vizsgálat elvégzését meg kell indokolni és el kell magyarázni mind a betegnek, mind a szülőknek és az eredményeket részletesen meg kell beszélni velük.
Még akkor is, ha az orvos már az első találkozás alkalmával teljesen biztos a RAP psychés eredetében, korai egyből specifikus terápiát javasolni. A legtöbb szülő meg van győződve a szervi eredetről, és hacsak a diagnosztikus eljárások, illetve az eredmények magyarázata meg nem győzi őket, nem szoktak kedvezően és egyetértően reagálni a viselkedésterápia ötletére. A laboratóriumi eredmények kézhezvétele után, amilyen gyorsan csak lehet, időpontot kell megbeszélni a következő vizitre. A családot meg kell nyugtatni, hogy a gyermek nincs közvetlen fizikai veszélyben, és mind a szülők, mind a gyermek egyedi panaszait kezelni kell. Az orvosnak el kell magyaráznia a laborvizsgálatok eredményeit és a probléma természetét; azt ahogyan a fájdalom kialakul, és ahogyan ezt a gyermek érzékeli, megéli; azaz, hogy a gyermeknek hajlama, adottsága van fájdalmat átélni, amikor stressz éri őt (mint a hátfájás vagy a feszítő fejfájás). Majdnem minden esetben kiderül egy másik családtagról is, hogy hasonló problémákkal küzd.
A psychés eredetű RAP betegség kezelésében az első lépés, hogy a chronicus fájdalommal együtt járó negatív psychoszociális következmények állandósulását a beteg kerülje el (pl. tartós iskolai hiányzás, visszahúzódás a kortársaktól), hogy támogassuk az életkornak megfelelő tevékenységekben való részvételt, növeljük az önállóságot és a függetlenséget, erősítsük az önbizalmat. Az ilyen megközelítés segíti a gyermeket a tünetek kontrollálásában és elviselésében, miközben teljes emberként vesz részt a mindennapi tevékenységekben. Jóllehet, ha a szülők már nem kezelik a gyermeket különlegesként vagy betegként, a tünetek átmenetileg rosszabbodhatnak mielőtt megszűnnek.
A következő lépésben a családdal kell együtt dolgozni a fölösleges stressz kiküszöbölésére vagy minimálisra csökkentésére és segíteni kell a gyermeknek, hogy hatékonyan legyen képes megküzdeni az elkerülhetetlen stressz hatásokkal. Azon gyermekek kezelésében, akiknek a betegsége összefüggésben van az iskolalátogatással, illetve az ottani tevékenységével, a pedagógusnak jut döntő szerep. A gyermeknek lehetőséget kell biztosítani arra, hogy tanítási időben pihenjen egy keveset az orvosi szobában, azzal a feltétellel, hogy 15-30 perc múlva visszatér az osztályba. A nővér felhatalmazást kaphat, hogy enyhe fájdalomcsillapítót (pl. acetaminophen) adjon a gyermeknek, ha ez szükséges. A nővér megengedheti, hogy a gyermek telefonon beszéljen valamelyik szülővel, akinek bátorítani kell a gyermeket, hogy az iskolában maradjon. A kezelés első egy-két hetében a gyermek naponta többször fog az orvosi szobában pihenni, majd fokozatosan egyre kevesebbszer.
Az egyszerű non-steroid tartalmú fájdalomcsillapítók alkalmankénti használatától eltekintve a gyógyszerek általában nem hatásosak és nem is ajánlottak a psychés eredetű RAP kezelésében; ezek a szerek fokozhatják a hypochondriás hajlamot és függőség kialakulásához vezethetnek.
Rendszeres találkozásokat kell megbeszélni még néhány hónapig a probléma megoldódása után (hetente, havonta, kéthavonta, a család igényeinek megfelelően). Psychiatriai konzílium is szükséges (egyes adatok szerint az esetek 50%-ban), ha a tünetek tartósan fennmaradnak, különösen akkor, ha a gyermek depressiós, vagy ha a szülőknek elhúzódó házassági vagy komoly psychologiai problémái vannak. Fekvőbeteg ápolás azokban az esetekben szükséges, ahol a család nem fogadja el a nem-szervi diagnózist, illetve, ha további vizsgálatok kellenek (pl. psychologiai feltárás, családi interakciók megfigyelése). A kórházi ápolás legyen rövid és célratörő, a tünetek megerősítése és a probléma bármely aspectusának felnagyítása nélkül.
Organicus eredetű RAP betegség esetében az alapbetegséget kell kezelni.
A functionalis RAP betegség terápiája során, ha az alapbetegség okát sikerült tisztázni, a szokások megváltoztatására (pl. minden nap azonos időben üríteni a székletet), a diéta betartására kell törekedni. Fájdalomcsillapítók rendelése, valamint a család és a beteg felvilágosítása ugyanúgy szükséges.