ÚJSZÜLÖTTKORI PERSISTÁLÓ PULMONALIS HYPERTENSIO
(Persistent pulmonary hypertension of the newborn ) PPHN, persistáló foetalis keringés)
A magzati típusú keringésmintázat visszatérése, amely a pulmonalis arteriolák vasoconstrictiója következtében a pulmonalis véráramlás nagyfokú csökkenésével jár.
Csakúgy, mint a magzatban, a vér persistáló foetalis keringés esetén is jobbról balra shuntölődik, vagy a foramen ovalén, vagy a nyitott ductus arteriosuson vagy mind a kettőn keresztül. (A perinatalis keringés és e kórkép kialakulási mechanizmusának leírását lásd a Perinatalis élettan című 256. fejezetben.) A jobbról balra irányuló shuntkeringés súlyos hypoxaemiához vezet még 100% O 2 belélegeztetése mellett is.
Kórélettan, panaszok és tünetek
A PPHN leggyakrabban érett vagy túlhordott újszülöttek között fordul elő, akik perinatalis vagy postnatalis asphyxián, illetve hypoxián estek át. A hypoxia elősegíti a pulmonalis arteriolák nagyfokú constrictiójának visszatérését (vagy fennmaradását), amely a magzati életben normális állapot. A pulmonalis arteriákban kialakuló systemás vagy suprasystemás nyomás következtében jobbról-balra shunt jön létre a nyitott ductus arteriosuson keresztül (az arteria pulmonalisból az aorta felé) vagy a nyitott foramen ovalén át (a jobb pitvarból a bal pitvarba) és ez kezelhetetlen systemás hypoxaemiához vezet.
A PPHN-ban meghalt újszülöttek egy részében a tüdő pathologiai vizsgálata a kis tüdőarteriák és arteriolák falában a muscularis réteg rendellenes fejlődését és hypertrophiáját igazolta, feltehetőleg a méhen belüli chronicus hypoxaemia következtében. Ugyanezeket az elváltozásokat észlelték, amikor az anya nagy dózisú prostaglandin synthetase inhibitort (pl. aspirin vagy indometacin) szedett a terhessége alatt; ezek a szerek feltehetőleg a magzatban a ductus arteriosus constrictiójához, ennek kapcsán kórosan fokozott pulmonalis véráramláshoz vezetnek; a pulmonalis arteriolák falának izomrétege másodlagosan hypertrophisál.
A congenitalis rekeszsérv szintén gyakran jár a pulmonalis arteriolák simaizomzatának hypertrophiájával. Ez valószínűleg szintén a méhen belüli kórosan fokozott pulmonalis véráramlás következtében alakul ki (ugyanis a bal tüdő általában súlyosan hypoplasiás, így a pulmonalis keringés nagy része a jobb tüdőt terheli).
Diagnózis
A diagnózis általában az anamnesisen, a fizikális statuson, a röntgen- és laboratóriumi leleteken alapul. A PPHN-es újszülött hypoxaemiás maradhat 100% O 2-nel történő pozitív nyomású lélegeztetés ellenére is. Primaer pulmonalis hypertensio esetén a mellkas-röntgenfelvételen a tüdők teljesen normálisak lehetnek, de társult parenchymás tüdőbetegség (pl. meconium aspiratiós syndroma, újszülöttkori pneumonia) vagy veleszületett rekeszsérv fennállhat. A cardiologiai vizsgálat echocardiographiával kizárhatja a congenitalis vitiumot, és igazolhatja az arteria pulmonalisban uralkodó suprasystemás nyomást.
A fokozott pulmonalis vascularis resistentiát, mely pulmonalis hypertensióhoz és jobb-bal shunthöz vezet, a hypoxaemia és az acidosis tovább rontja, míg az O 2-tensio és pH emelése javítja. A PPHN gyanújának tehát fel kell merülnie minden olyan terminus-közeli újszülött esetében, akinek arteriás hypoxaemiája van és a progressio megelőzése érdekében a kezelést lehetőleg minél hamarabb el kell kezdeni.
Mivel ezen újszülöttek egy részében a nyitott ductus arteriosuson keresztül nagy a jobb-bal shunt, a PaO 2 significansan magasabb lehet a jobb arteria brachialisban, mint a leszálló aortában; a ductus arteriosus szintjén jobb-bal shuntre utal, ha a jobb kézre és valamelyik alsó végtagra egyidőben felhelyezett pulse-oximéter a lábon alacsonyabbnak mutatja az O 2 saturatiót.
Kezelés
A kezelés elsődlegesen 100% O 2-nel történő gépi légzéstámogatásból áll (lásd fenn, Mechanikus lélegeztetés használata), mivel az O 2 igen hatásos pulmonalis vasodilatator. Az alkalizálás szintén elősegíti a pulmonalis arteriolák kitágulását. Alkalizálni lehet NaHCO 3 lassú iv. infusiójával M 0,5-2 maeq/kg/h dózisban. Az adagot úgy kell megválasztani, hogy a pH legalább 7,45-7,5 legyen. Mivel az alveolusok mechanikus tágítása is vasodilatatiót okoz, ballonos-maszkos lélegeztetés 100% O 2-nel néhány percen át szintén hasznos lehet.
Sok betegben az oxygenisatio gyors javulásához vezet a nitrogén-oxyd belélegeztetése, amely a pulmonalis arteriolák dilatatióját idézi elő. A nitrogén-oxyd az "endothelialis relaxációs faktor", amelyet normálisan az endothel-sejtek termelnek és amely az arteriolák simaizomrétegének relaxációját idézi elő; úgy tartják, hogy a nitrogén-oxyd synthesise kórosan alacsony a PPHN-ben szenvedő újszülöttekben. Belélegezve a respirator légzőköréből, a nitrogén-oxyd bediffundál a pulmonalis arteriolák falába, ahol simaizomrelaxációt okoz és így a pulmonalis véráramlás fokozódik. A nitrogén-oxyd szorosan kötődik a Hb-hoz (és így inaktiválódik), ezért a systemás keringést nem befolyásolja, nem okoz hypotensiót.
A tolazolin F (ß-receptor blockoló) 1-2 mg/kg telítő adagban 5-10 perc alatt i.v. beadva, majd 1-2 mg/kg/óra i.v. fenntartó adagban elősegítheti a vasodilatatio kialakulását és javíthatja az oxygenisatiót. Mivel a tolazolin systemás vasodilatatiót és hypotensiót is okozhat, olyan érbe kell beadni, hogy a lehető legnagyobb mennyiségben jusson be a kisvérkörbe; pitvari szintű jobb-bal shunttel járó PPHN esetén ez valamelyik felső végtagi vagy fej-venába, illetve közvetlenül az arteria pulmonalisba történő infusióval érhető el. A systemás hypotensio a hypoxiát rontja, ez azonban kezelhető; első lépésben volumenpótlással (pl. physiologiás sóoldat vagy 5%-os human albumin 10-15 ml/kg, 10 perc alatt). Ha a vérnyomás vagy a perfusio alacsony marad, az újszülöttet 5-20 ≤ 61510;g/kg/min. iv. dopaminnal M és/vagy 5-20 ≤ 61510;g/kg/min. iv. dobutaminnal M kezeljük (egyiket sem szabadarteriába adni). A tolazolin okozta hypotensio azonban gyakran nem reagál a kezelésre, ezáltal használhatósága korlátozott. A tolazolin histamin-felszabadulást, a gyomor-bélrendszer felső részéből induló vérzést is okoz; megelőzésként valamelyik H 2-receptor blockoló adható.
Az extracorporalis membran-oxygenisatio (ECMO) azoknak a 34. gestatiós hétnél idősebb újszülötteknek az esetében használható, akik a gyógyszeres kezelés ellenére nem oxygenisálhatóak megfelelően és másképp meghalnának (lásd fenn, Mechanikus lélegeztetés használata).
A folyadék-, electrolyt-, glycose- és a Ca-homeostasis fenntartására is nagy figyelmet kell fordítani. Az újszülötteket neutralis hőmérsékletű környezetben kell tartani, és az esetleges sepsist antibiotikumokkal kezelni, addig is amíg a bacteriologiai tenyésztés eredménye nem ismert.
Ha a Pa O2-t legalább 100 Hgmm-es értéken stabilizáltuk, elkezdjük a leszoktatást, először a Fi O2 2-3%-onként való csökkentésével. Később a Fi O2 és a respirator-nyomások felváltva csökkenthetők. A paraméterek nagymértékű változtatását el kell kerülni, a hirtelen Pa O2-esés ugyanis a pulmonalis vasoconstrictio és a PPHN ismételt kialakulásához vezethet.