THIAMINHIÁNY ÉS -DEPENDENTIA
A thiamin pyrophosphat coenzym, a thiamin (B1-vitamin) aktív formája, résztvesz a szénhidrát anyagcserében az α-ketosavak decarboxylatiója révén. A thiamin a transketolase apoenzym coenzymjeként szerepet játszik a glucose-anyagcsere pentose monophosphat ciklusában. Hiánya beriberit okoz peripheriás idegrendszeri, cerebralis, cardiovascularis és gastrointestinalis tünetekkel.
Kóreredet
Az elsődleges thiaminhiányt a thiamin elégtelen bevitele okozza, így a főként fényezett rizst fogyasztó emberekben fordul elő. Az őrlés eltávolítja a thiamin nagy részét tartalmazó pelyvát, azonban a hántolás előtti forralás megóvja a vitamint, szétoszlatva azt a rizsszemben.
A másodlagos thiaminhiány okai: a megnövekedett szükséglet, pl. hyperthyreosisban, terhességben, szoptatás alatt és láz esetén; a csökkent felszívódás, pl. hosszan tartó hasmenésben; és a károsodott utilisatio, pl. súlyos májbetegségben. Alkoholizmusban az elégtelen bevitel, a csökkent felszívódás és utilisatio, a megnövekedett szükséglet, és az esetleges apoenzym-defectus kombinációja fordul elő. Gyakori, hosszú ideig tartó vagy magas koncentrációjú dextrose infusio, alacsony thiaminbevitel mellett, szintén thiaminhiányt válthat ki.
Kórtan
A leginkább előrehaladott idegi elváltozások a peripheriás idegrendszerben, elsősorban az alsó végtagban fordulnak elő. Jellegzetes a distalis részek korai és súlyos érintettsége. A velőshüvely degeneratiója a gerincvelő minden tractusában előfordulhat, különösen a funiculus posterior, valamint az anterior és a posterior ideggyök területén. Elváltozások láthatók a mellső szarvban és a hátsó ganglionsejtekben is. Súlyos hiánybetegségben az agy állományában haemorrhagiás polioencephalitis fordulhat elő.
A szív kitágul és megnagyobbodik; az izomrostok megduzzadnak, fragmentáltak és vacuolisáltak lesznek, az interstitialis tér folyadékkal kitöltött. A fellépő vasodilatatio oedemához vezethet a nyilvánvaló "high-output" szívelégtelenség kialakulása előtt.
Panaszok és tünetek
Korai hiányállapotban fáradtság, ingerültség, memóriazavar, alvászavar, szívtáji fájdalom, étvágytalanság, hasi discomfortérzés és székrekedés jelentkezhet.
A thiaminhiány következtében kialakuló peripheriás neurológiai elváltozások tünetegyüttesét száraz beriberinek nevezik. Ezek az elváltozások bilateralisak és symmetricusak, elsősorban az alsó végtagokat érintik, és a lábujjak paraesthesiájával, a lábfej égő érzésével (különösen éjszaka), lábikragörccsel és a lábszárakban fájdalommal járnak. A lábikra nyomásérzékenysége, a guggolásból történő felállás nehézsége, a lábujjak vibratiós érzésének csökkenése és a plantaris érzészavar korai tünetek. Enyhe peripheriás neuropathia diagnosztizálható, ha az Achilles-reflex hiányzik. A hosszabb ideig fennálló hiány a térdreflex, valamint a lábujjak vibratiós- és helyzetérzésének elvesztését, a vádli és a combizmok atrophiáját, és végül a láb és lábujjak lógó helyzetét okozza. A karok érintettsége a lábszár tüneteinek kialakulása után jelentkezik.
Cerebralis beriberit (Wernicke-Korzakov-syndroma) a chronicus hiányállapotra rárakódó súlyos acut hiány eredményezi (lásd Amnesiák a 169. fejezetben). A korai stádiumra, melyet Korzakov-syndromának hívunk, mentalis zavartság, aphonia és confabulatio jellemző. Az agyi vérátáramlás jelentősen csökken, és a vascularis resistentia fokozódik. A Wernicke-encephalopathia nystagmussal, teljes ophthalmoplegiával, comával járhat, és kezeletlen esetekben halállal végződik.
A cardiovascularis (nedves) beriberi (Shoshin beriberi) olyan thiaminhiányban fordul elő, amikor a myocardialis betegség az elsődleges. Ez az állapot magas percvolumennel, vasodilatatióval és meleg végtagokkal jár. A szívelégtelenség kialakulása előtt tachycardia, széles pulsusnyomás, izzadás, meleg tapintatú bőr és lactat acidosis figyelhető meg. Szívelégtelenségben orthopnoe, valamint pulmonalis és peripheriás oedema alakul ki; a vasodilatatio tartós, néha shockban végződik.
Az infantilis beriberi thiaminhiányos anyák által szoptatott csecsemőkben fordul elő (általában 2-4 hónapos korban). Jellegzetes a szívelégtelenség, az aphonia, és a mély ínreflexek kiesése.
Laboratóriumi leletek
A vérben az emelkedett pyruvat- és lactatszint, és a csökkent vizelet-thiaminkiválasztás (kisebb, mint 50 µg/nap) a beriberi diagnózisát jelenti. Thiamin pyrophosphat adása előtt a vörösvértest transketolase aktivitás csökken, adását követően pedig emelkedik (TPP hatás), ez a vizsgálat érzékeny jelzője a szöveti raktáraknak. Bizonyos esetekben az apoenzymek változása nehezítheti a vizsgálat értékelését.
Diagnózis
A thiaminhiányra emlékeztető, de thiamin adására nem javuló polyneuropathia kezeletlen, vagy hosszú ideje fennálló diabetes mellitusban és alkoholizmusban fordul elő. Más, lábszárban kezdődő, bilateralis, symmetricus polyneuropathia ritka. Egyetlen ideg neuritise (mononeuropathiák), mint az ischias, és a szervezetben máshol kezdődő polyneuropathia általában nem thiaminhiány következménye.
A cardiovascularis beriberi diagnózisának felállítása bonyolult, különösen ha a thiaminhiány hypertensiv vagy degeneratív szívbetegséggel, vírus eredetű cardiomyopathiával, vagy rheumás lázzal szövődik. A thiaminnal történő terápiás kísérletek segítenek a diagnózis felállításában.
Kezelés
Enyhe polyneuropathiában több részre osztva 10-20 mg/nap thiamint adnak két hétig, amit tápláló étrend vált fel. Középsúlyos vagy előrehaladott neuropathiában az adag 20-30 mg/nap, amit több hétig fenn kell tartani a tünetek eltűnése után is. ((Zsíroldékony thiaminszármazékok – pl. benfotiamin – oralis adása igen jó felszívódást eredményez, kedvező terápiás hatású.)) Shoshin beriberiben az oedema és a pangás iv. 100 mg/nap thiaminra néhány óra múlva reagál, ágynyugalom mellett több napig folytatni kell a kezelést. Beriberi okozta szívelégtelenség rosszul reagál digitalis és diuretikumok adására.
Wernicke-Korsakoff-syndromában általában több napig im. vagy iv. 2×50-100 mg thiamin ajánlott, amit naponta 10-20 mg-mal kell folytatni, a terápiás válaszig. Ritkán, dózistól függetlenül, iv. thiamin kezelés kapcsán anaphylaxiás reakció léphet fel.
Thiaminhiány gyakran jár együtt egyéb B-vitamin-hiánnyal, ilyenkor általában vízben oldódó vitaminok kombinált adása ajánlott több hétig a szokásos napi adag 5-10-szeres mennyiségével. Ezt bizonytalan ideig tápláló étrendnek kell követnie, ami az ajánlott napi adag 1-2-szeresét biztosítja.
Magnéziumot – amely a transketolasék cofactora – kell adni magnézium-sulphat formájában (im. 1-2 ml az 50%-os oldatból), a thiaminnal egyidejűleg, a thiamin resistentia és a gyakran ezzel együtt járó hypomagnesaemia korrigálására. A hyponatraemiát (lásd a 12. fejezetet) lassan korrigáljuk, mert a gyors korrekció centralis pontin myelinolysist okozhat. A neurológiai eltérések javulása beriberiben gyakran nem teljes. Cerebralis beriberiben a híd centralis myelinolysise fennmaradhat.
Thiamindependentia: Néhány öröklődő anyagcserezavar jól reagál a thiamin gyógyszertani adagjaira (5-20 mg/nap). Ezek közé tartozik a ismeretlen mechanizmusú megaloblastos anaemia, a májban a pyruvat-dehydrogenase alacsony aktivitása következtében kialakuló lactat acidosis, valamint az elágazó láncú ketosav dehydrogenasék alacsony aktivitása okozta ketoaciduria.