REYE-SYNDROMA
Heveny encephalopathiával és a máj zsíros beszűrődésével járó syndroma, amely általában valamilyen heveny vírusos fertőzést követ.
Kóroka ismeretlen, de egyes vírusok (pl. az influenza A és B, a varicella vírus), külső mérgező anyagok (pl. Aspergillus flavus aflatoxin), salicyltartalmú gyógyszerek és anyagcserezavarok kóroki szerepe felmerült.
Kóreredet
A Reye-syndroma 1974 és 1984 között az USA-ban évente 200-550 gyermeknél fordult elő, de azóta sokkal ritkább, az évi esetszám 20 alatt van. A betegség majdnem kizárólag 18 éves életkor alatti korcsoportban figyelhető meg. Az Egyesült Államokban a legtöbb eset késő ősszel és télen fordul elő. Földrajzi és időbeli csoportos fellépést éppúgy leírtak, mint elszórt eseteket. Influenzával és varicellával összefüggésben nagy számú eset megjelenését figyelték meg, bár még járvány alatt is ritka a Reye-syndroma. Thaiföldön és Jamaicában az aflatoxinnal és más mérgező táplálékkal kapcsolatos előfordulást írtak le. Testvérek közötti gyakoribb előfordulást is észleltek, nem tudjuk azonban, hogy közös környezeti hatás (pl. külső toxinok, vírusok), genetikai tényezők (pl. veleszületett enzimhiány) vagy a család fokozott ébersége felelős-e a családi halmozódásért.
Heveny influenza-fertőzésben salicylatok alkalmazása esetén mintegy 35-szörösre emelkedhet a Reye-syndroma kifejlődésének a kockázata. Ezért néhány megbetegedés (pl. juvenilis RA, Kawasaki-syndroma) kivételével 18 éves életkor alatt potenciálisan veszélyes salicylatot adni. Tisztázatlan azonban, hogy a Reye-syndroma incidenciájának csökkenése kizárólag a csökkent salicylat alkalmazás következménye-e, vagy más tényezők is szerepet játszanak benne.
Kórtan
A fagyasztott minták fénymikroszkópos vizsgálata során szudán-vörössel festett metszetekben a cytoplasma diffúz, microvesicularis zsíros infiltratióját lehet megfigyelni; ez a kép a máj minden lebenyében észlelhető. Elektronmikroszkóppal vizsgálva a kórkép súlyossága szerint változó mértékű mitochondrialis károsodás, emellett a glycogen tartalom csökkenése, a sima endoplasmaticus reticulum felszaporodása, a peroxysomák károsodása, valamint a mitochondrialis matrix duzzanata figyelhető meg. A máj szövettani rendellenességei általában a betegség kezdete után 8-12 héttel normalizálódnak.
A központi idegrendszeri leletek többnyire aspecifikusak: agyoedema, a gyrusok ellapultsága, a fehérállomány duzzanata és a kamrák összenyomottsága. Mikroszkóppal vizsgálva az idegsejtek és az erek körül üres rések láthatók duzzadt astrocytákkal
Panaszok, tünetek és szövődmények
A betegség súlyossága nagy különbségeket mutat, jellemző azonban a kétszakaszos lefolyás. Kezdetben valamilyen vírusfertőzés, többnyire felső légúti hurut, zajlik (némelykor kiütéssel), majd később, általában a kezdettől számított hatodik nap táján, ismételt hányinger, hányás és hirtelen változó tudatzavar lép fel. A varicellás betegeknél általában a kiütés kialakulásának 4-5. napján jelenik meg az encephalopathia. A tudatzavar enyhe emlékezetkieséstől és aluszékonyságtól változó ideig tartó desorientatióval és nyugtalansággal járó epizódokon át többnyire hirtelen megy át a különböző súlyossági fokú comába. A külső ingerekre egyre fokozódó érzéketlenség, a válaszok hiánya, valamint decorticatiós és decerebratiós tünetek, a görcsök, az izomzat petyhüdtsége, a fénymerev pupillák, végül a légzésbénulás lehetnek az egyre fokozódó coma megnyilvánulásai. Neurológiai góctünetek általában nincsenek. Az esetek mintegy 40%-ában fordul elő májmegnagyobbodás, sárgaság azonban nem szokott kialakulni.
Szövődményei: az electrolyt- és folyadékegyensúly zavarai, a diabetes insipidus, az inadequat ADH secretiós syndroma, a hypotensio, a ritmuszavarok, az elsősorban gyomor-bélrendszeri vérzések, a pancreatitis, a légzési elégtelenség és aspiratiós pneumonia.
Diagnózis
A Reye-syndroma kialakulására akkor kell gondolni, ha a gyermekben heveny kezdetű encephalopathia lép fel ismételt, kínzó hányással és májműködési zavarral, és a nehézfém- vagy toxinhatás lehetősége kizárható. Biztos kórisméhez májbiopsziával jutunk; ez az eljárás különösen hasznos a sporadikusan fellépő esetekben, valamint fiatal gyermekek megbetegedése esetén. A Reye-syndroma akkor is kórismézhető, amikor a típusos kórelőzményhez és klinikai tünetekhez a következő laboratóriumi leletek társulnak: a normális érték több, mint háromszorosára emelkedett máj-transaminase aktivitás (SGOT, SGPT), emelkedett vér-ammónia szint, megnyúlt prothrombin idő és többnyire normális serum bilirubin szint. A liquor cerebrospinalis vizsgálata rendszerint fokozott nyomást mutat, sejtszáma <8-10 fvs/mikrol és normális a fehérje tartalma; a liquor glutamin szintje emelkedett lehet. A vér- és liquor-cukor szint az esetek 15%-ában csökkent, elsősorban a 4 évesnél fiatalabb gyermekekben.
Az anyagcsere széleskörű zavarának tünetei is jelen lehetnek: az egyes aminosavak emelkedett serum szintje, sav-bázis zavarok (általában hyperventilatio, kevert típusú respiratoricus alkalosis és a metabolikus acidosis egyidejű jelenléte), hyper- és hyposmolaritas, hypernatraemia, hypokalaemia és hypophosphataemia.
Az elkülönítő kórismézés során a coma és a májműködési zavar együttes fellépése egyéb lehetséges okait kell végiggondolni: sepsis vagy (különösen csecsemőkben) hyperthermia; az urea synthesis (pl. ornithin transcarbamylase defectus), illetőleg a zsírsav-oxydatio veleszületett zavarai (pl. systemás carnitin hiány, vagy közép-hosszú szénláncú acyl-CoA dehydrogenase [MCAD] hiány), amelyek elvileg gyógyíthatók.
A phosphor- vagy a széntetrachlorid-mérgezés, a salicylat túladagolás vagy más gyógyszer, illetve mérgezés hatására fellépő heveny encephalopathia lehetőségét is számításba kell venni éppen úgy, mint a vírusos encephalitist, illetve meningoencephalitist, valamint az acut hepatitist. A Reye-syndrománál találthoz hasonló fénymikroszkópos leletet ad a máj-biopszia idiopathiás terhességi steatosisban, valamint tetracyclinek által okozott májkárosodásban.
Kórjóslat
A betegség kimenetele részben a coma súlyosságától, kialakulási sebességétől, részben az intracranialis nyomásfokozódás mértékétől, valamint a vér ammóniaszintjétől függ. A Reye-syndromás betegek állapotának és kórjóslatának megítélésére ajánlott osztályozás a 265-18. Táblázatban
látható. Az I. stádiumból a magasabb fokozatúakba való átlépés akkor valószínű, ha a kezdetben észlelt vér-ammónia szint meghaladja a 100 µg/dl (=60 μmol/l) értéket, és a prothrombin idő legalább 3 másodperccel hosszabb a kontroll értéknél. A halálos kimenetelű esetekben átlagosan 4 nap telik el a kórházi felvételtől a halál beálltáig. Az átlagos halálozási arány 21%, nagy a különbség azonban az I. stádiumú betegek 2%-nál kisebb és a IV-V. stádiumúak 80%-nál nagyobb halálozása között. Szerencsére az esetek többségében már az I. stádiumban felállítják a kórismét, és általános vélemény szerint a korai beavatkozás javítja a beteg állapotát, illetőleg megelőzi a súlyosbodást. A halálozási arány különösen akkor magas, ha görcsök, petyhüdt izombénulás, valamint légzésleállás lép fel. A túlélők kórjóslata általában jó, a visszaesés, kiújulás ritka. Az idegrendszeri szővődmények (értelmi visszamaradás, görccsel járó állapotok, agyidegbénulások, mozgászavarok) gyakorisága azonban 30% azok között, akiknél görcsök vagy decerebratiós tünetek alakultak ki a betegség során.
Kezelés
Mivel a syndroma kóreredete bizonytalan, és összetett anyagcserezavar áll fenn, általánosan elfogadott kezelési mód sincsen. A korai kórisme és az a haladéktalanul elkezdett intenzív kezelés képezi az ellátás alapját, különösen a progressiv vagy késői stádiumú betegeknél. A neurológiai, electrolyt-, anyagcsere-, szív- és érrendszeri zavarok, valamint a légzési állapot és a folyadékegyensúly gondos és folyamatos követése alapvető feltétele annak, hogy a hirtelen változásoknál időben be tudjunk avatkozni. A gyakran alkalmazott eljárások az arteriás vérgázértékek, a vér pH, a vérnyomás monitorizálása (lehetőleg arteriás kanül segítségével), szükség esetén endotrachealis intubálás és a lélegeztetés. A kezelés része az iv. folyadék- és electrolytpótlás, a folyadékvesztés és a glycogen hiány pótlására; megfontolt és óvatos hashajtás, valamint fel nem szívódó antibiotikumok p.os adása (pl. Neomycin) a hepaticus encephalopathia kezelésére, K-vitamin és szükség esetén friss fagyasztott plasma adása a coagulopathia miatt. Az emelkedett intracranialis nyomás monitorizálandó és a következő szerekkel csökkenthető: mannitol, dexamethason vagy glycerin. Egyéb kezelési eljárások, pl. a cseretransfusio, a haemodialysis, valamint a barbituratok adásával előidézett mély coma (az intracranialis nyomás csökkentésére) nem bizonyultak eredményesnek, de időnként alkalmazzák őket.