KAWASAKI-SYNDROMA
Főként csecsemőkben és 5 évesnél fiatalabb kisgyermekekben előforduló tünetcsoport, amely jellegzetes elhúzódó lázzal, exanthemával, conjunctivitissel, nyálkahártya gyulladással, nyaki nyirokcsomó megnagyobbodással, valamint változó súlyosságú polyarthritissel jár.
Kóreredet, járványtan és kórtan
Kóreredete ismeretlen, de az epidemiológiai és klinikai megjelenés infectióra, vagy infectióra adott kóros immunológiai válaszra utal.
Mióta a kórképet először leírták Japánban az 1960-as évek végén, azóta sok ezer esetről számoltak be a világ minden tájáról, különböző emberfajtákban és etnikai csoportokban, jóllehet a japán származású gyermekek közt gyakoribb. Az Egyesült Államokban is évente több ezer eset fordul elő. A férfiak:nők aránya 1,5:1. A betegek 80%-a 5 évnél fiatalabb (átlagosan 2 év), a valódi esetek tizenéveseknél, vagy felnőtteknél ritkán fordulnak elő. Egész évben jelentkezhet, de leggyakoribb tavasszal, vagy télen. Közösségi halmozódást figyeltek meg anélkül, hogy személyről-személyre való terjedést egyértelműen igazolni lehetett volna. A visszaesés a betegek kb. 1%-ánál fordul elő.
A kórbonctani kép csaknem megegyezik a csecsemő- és kisdedkori periarteritis nodosánál talált eltérésekkel: főként a koszorúereket érinti, de a nagy- és közepes nagyságú artériák is érintettek.
Panaszok, tünetek és szövődmények
A betegség rendszerint szakaszosan halad előre; általában remittáló lázzal (39 EC fölött), gyakran extrém fokú ingerlékenységgel és némelykor tompultsággal visszatérő, colicaszerű hasi fájdalmakkal társul. A láz 1-2 hétig, kezeletlen esetben tovább tart. A láz kezdetétől 1-2 napon belül kétoldali, nem exsudativ kötőhártya belövelltség jelentkezik. 5 napon belül polymorph, vörös-foltos kiütés jelenik meg, főként a törzsön, különösen a gáttájon. A kiütés külleme változó, lehet urticariaszerű, morbilliform, vagy scarlatiniform, és belövellt garatképletekkel; kivörösödött, száraz, berepedezett ajkakkal; vörös "málnanyelvvel" társul. A betegség első hetében a kéz- vagy lábujjakon a körmök proximalis része elhalványulhat (leukonychia partialis). A betegség kezdete után 3-5 nappal a tenyerek és a talpak általában erythemássá vagy lilásvörössé válnak, és kisebb-nagyobb mértékű oedema alakul ki. Bár az oedema csekély is lehet, gyakran azonban feszes, tömött tapintatú, az ujjbenyomatot nem tartja. Rendszerint a tizedik nap táján a körmök körül, a tenyereken és a talpakon hámlás indul meg. Néha nagy lemezekben válik le a bőr felületes rétege, s alatta új, ép bőr fejlődik. Érzékeny, nem suppurativ nyaki lymphadenopathia (egy vagy több, legalább 1,5 cm átmérőjű nyirokcsomó) az egész betegség ideje alatt a betegek kb. 50%-ánál észlelhető, a többi tünet a betegek kb. 90%-ánál észlelhető. A betegség 2-12 hétig, vagy tovább is eltarthat.
Más kevésbé specifikus tünetek szervrendszerek károsodására utalhatnak. Arthritis és arthralgia (főként a nagyízületeken) az esetek egyharmadában alakul ki. Egyéb klinikai tünetek lehetnek az urethritis, az asepticus meningitis, a hasmenés, az epehólyag hydrops és az uveitis anterior.
A betegség legveszedelmesebb szövődményei a szív gyulladása, vagyis leggyakrabban a coronaria arteritis. Általában a tizedik nap körül jelennek meg, amikor a kiütés, a láz és a többi heveny klinikai tünet már visszafejlődőben van, azaz a megbetegedés subacut szakaszában. Az esetek 5-20%-ában lép fel a koszorúerek gyulladása dilatatióval, aneurysma képződéssel, némelykor myocarditissel és következményes szívelégtelenséggel együtt; arrhythmiával és ritkán szívtamponadot okozó pericarditissel, valamint thrombosissal vagy infarctussal szővődhet.
Laboratóriumi leletek és diagnózis
A betegség heveny szakában rendszerint leukocytosis észlelhető gyakran kifejezett balratoltsággal, az éretlenebb, pálcamagvú sejtek megszaporodásával. Más haematologiai tünet is jelentkezhet, pl. enyhe anaemia, thrombocytosis (>500.000/mikrol) a betegség második vagy harmadik hetében, valamint gyorsult (gyakran igen kifejezett) vérsejtsüllyedés.
Az egyéb eltérések a szervrendszerek érintettségének megfelelően jelentkeznek: pyuria, proteinuria, liquor sejtszám szaporulat, valamint EKG-eltérések (arrhythmiák, alacsony kitérések, vagy bal kamra hypertrophia jelei) lehetnek. Minden betegnél a diagnózis felállításakor (alapállapot felmérése, valamint a coronaria arteria aneurysmák, pericarditis vagy myocarditis diagnosztizálására), majd a kezdettől számított 3-4 hét, és 6-8 hét múlva, valamint lehetőleg a kezdet utáni 6-12 hó között kell elvégezni az echocardiographiát. A coronaria arteriographia aneurysma, illetve kóros terheléses eredmény esetén lehet hasznos. Az EKG és echocardiographia gyakran ismétlendő.
A kórismét a klinikai tünetek alapján, és más megbetegedések lehetőségének kizárásával kell felállítani. A baktérium- és vírustenyésztés, valamint a serológiai reactiók negatív eredményt adnak, de hasznosak lehetnek az azonos megjelenésű más betegségektől való elkülönítésben.
Az elkülönítő kórisménél a bacterialis betegségeket (főleg a scarlatinát, az exfoliativ staphylodermákat és a leptospirosist), a vírusok által okozott exanthemás betegségeket (pl. a kanyarót), a rickettsiosisokat (pl. sziklás hegységi [Rocky mountain] foltos lázat), a toxoplasmosist, az acrodyniát (higany mérgezés okozza), a Stevens-Johnson-syndromát, a juvenilis rheumatoid arthritist kell kizárni.
Kórjóslat A halálozási arány megfelelő kezelés mellett 0,1%, kezelés nélkül megközelíti az 1%-ot. A halál oka általában cardialis szövődmény, mely bármikor, hirtelen és váratlanul következhet be, 50%-a a betegség első hónapjában fordul elő, 75%-a az első két hónapban és 95%-a az első hat hónapon belül, de még 10 év múlva is előfordulhat. A hatékony kezelés csökkenti a heveny tüneteket, és ami nagyon fontos, az aneurysma képződés incidenciáját 20%-ról 5% alá csökkenti. Amennyiben nem alakul ki koszorúér betegség, a prognózis igen jó, valószínű a teljes gyógyulás. Az aneurysmák kb. 2/3-a egy éven belül kezd visszafejlődni, azonban nem ismert, hogy a későbbiekben marad-e vissza koszorúér károsodás. Az óriási koszorúér aneurysmák (echocardiographiával a belső átmérő >8 mm) kevésbé valószínű, hogy regrediáljanak, és így intenzívebb követést és kezelést igényelnek.
Kezelés
A Kawasaki-syndromás gyermekeket gyakorlott gyermekcardiologus, gyermekinfectologus kezelje, vagy velük való szoros konzultáció szükséges. A kezelést amilyen hamar csak lehet, meg kell kezdeni, optimálisan a betegség kezdetétől számított 10 napon belül. A kezelés nagy dózisú 2 g/kg iv. immunglobulin (IVIG), egy alkalommal adva 10-12 óra alatt és nagy dózisú oralisan adott aspirin (80-100 mg/kg naponta, elosztva 6 óránként) kombinációjából áll. A láz megszűnése után naponta egyszeri, 3-5 mg/kg adagra csökkentjük le az aspirint dózisát. (Vannak olyan szakértők, akik a magas dózisú aspirin adását javasolják a betegség 14. napjáig). Az aspirin metabolismusa Kawasaki-syndroma esetén teljesen kiszámíthatatlan, ez magyarázza a nagy dózis igényt. Vannak, akik a magas dózisú aspirin kezelés alatt a serumszint monitorizálását javasolják, különösen, ha a kezelést 14 napig folytatjuk.
A legtöbb gyermek gyorsan reagál a kezelésre 24 órával a kezelés megkezdése után; kis részük több napon keresztül lázas, és szükséges lehet az immunglobulin ismételt adása. Lehetséges alternatívaként szóbajön az a megoldás is, hogy 400 mg/kg/nap IVIG-et adunk 4 napon keresztül az egyszeri 2 g/kg iv. immunglobulin (IVIG) helyett (magas dózisú aspirin adása mellett) – emellett a kezelés mellett a tünetek kicsit lassabban csökkennek, de hasznos lehet azoknál, akik a keringési elégtelenség miatt a nagy dózisú immunglobulint nem bírják. A 10. nap után kezdett IVIG/aspirin kezelés hatékonysága nem ismert, de a terápia alkalmazását fontolóra kell venni.
Ha a gyermek javul, az aspirint 3-5 mg/kg adagban legalább 8 hétig folytatni kell, addig, míg az ismételt echocardiographiás vizsgálat meg nem történik. Ha nincs aneurysma vagy gyulladásos jel (a süllyedés és a thrombocyta szám normalizálódott), az aspirin elhagyható. Kóros coronaria elváltozás esetén thrombosis prophylaxis céljából korlátlan ideig kell folytatni az aspirin adását. Az óriási koszorúér aneurysmás gyermekeknél kiegészítő anticoagulans kezelés (pl. warfarinnal, vagy dipyridamollal) szükséges.
Az IVIG kezelésben részesült gyermekeknél az élő vírus vaccinákra adott válasz csökkent lehet. Ezért morbilli-mumps-rubeola oltás általában az IVIG adás után 11 hónappal adandó és a varicella vaccinát is legalább 5 hónappal később kell adni. Ha nagy a morbilli expozíció veszélye az oltást be kell adni, de 11 hónap múlva serologiai vizsgálat, illetve revaccinatio szükséges.
A hosszas aspirin kezelés mellett influenza vagy varicella járvány esetén a Reye-syndroma veszélye is némileg nagyobb (lásd fentebb). Az aspirin kezelésben részesülő gyermekek szüleit fel kell világosítani, hogy azonnal lépjenek orvosukkal kapcsolatba, ha a gyermek influenzás vagy varicellás beteggel érintkezett, vagy ezek tünetei jelentkeznek nála. Ilyenkor szóbajön az aspirin kezelés átmeneti felfüggesztése is (kimutatott aneurysma esetén dipyridamollal helyettesítve). Évenkénti influenza elleni oltás javasolt a hosszas aspirin kezelésben részesülő gyermekeknél.