OBESITAS (ELHÍZÁS)
A szervezet zsírtartalmának túlzott mértékű felhalmozódása.
Tradícionálisan obesitásnak minősítjük, ha a testsúly a standard magasság-testsúly táblázatokban feltüntetett ideális vagy kívánatos testtömeg értékeket >30%-kal meghaladja (lásd 1-5. Táblázat). Napjainkban ezt általában a body mass index (BMI) értékkel határozzák meg, ami a testtömeg (kg) és a testmagasság (m) négyzetének hányadosa.
Járványtan
Az obesitas praevalentiája az Egyesült Államokban magas és egyre magasabbra emelkedik. Az elmúlt évtizedben általánosan 25%-ról 33%-ra emelkedett, ez 1/3-os növekedést jelent. A praevalentia különbségek a nem, a kor, a szocioökonómiai helyzet és a rassz tekintetében jelentősek. A praevalentia nőkben 35%, férfiakban 31%, 20-55 év között több, mint duplája. Nőkben az elhízás erősen összefügg a szocioökonómiai helyzettel, kétszer gyakoribb rossz szociális körülmények között élőkben. A praevalentia fekete és fehér férfiak között nem különbözik jelentősen, az elhízás viszont messze gyakoribb fekete nőkben, mint fehérekben; a középkorú fekete nők 60%-át érinti, míg a fehér nőknek csupán 33%-át.
Kóreredet
Egyik oldalról az obesitas oka egyszerű – az egyén kevesebb energiát használ fel, mint amennyit elfogyaszt. Más oldalról azonban a helyzet nem ilyen egyszerű, mert magában foglalja a testtömeg, illetve a testzsír meglehetősen bonyolult szabályozását. A szabályozás folyamata egyelőre nem teljesen ismert.
A testsúly szabályozása nagy pontossággal történik. Például egy átlagos egyén egész életében legalább 60 millió kalóriát vesz fel. 10 kg gyarapodás vagy veszteség, ami 72.000 kcal-nak felel meg, nem több mint 0,001% hibát tükröz. A testtömeg nem csak a normál súlyú egyénekben, hanem sok kövér személyben is szabályozott, akikben az obesitas a beállítási szint, azaz "set point" emelkedésének tulajdonítható. Az obesitas meghatározó tényezőit genetikai, környezeti és regulatiós eredetűre lehet osztani.
Genetikai tényezők: Újabb felfedezések segítettek megmagyarázni a gének szerepét az elhízásban és befolyását a testtömeg szabályozásában. Egérkísérletekben például az ob gén mutatiója jelentős elhízáshoz vezetett. Az ob gén clonozása segített a leptin azonosításában, amely a gén által kódolt fehérje; a leptin a zsírsejtekben termelődik és a szervezet zsírtartalmát szabályozza. A leptin felfedezése alátámasztja azt az elképzelést, miszerint a testtömeg szabályozott, mert a leptin szignálként szolgál a zsírszövet és az agy testtömeget befolyásoló, energiametabolismust szabályozó részei között.
A genetikai tényezők meghatározó szerepét az obesitásban igazolták iker-, örökbefogadási- és családvizsgálatokban. Az ikreken végzett első vizsgálatokban a BMI-érték örökölhetőségét nagyon magasnak találták, kb. 80%-nak, erre még ma is sokan hivatkoznak. Az örökbefogadási és családvizsgálatok alapján az örökölhetőség 33%-os, ez elfogadhatóbb, mint az ikervizsgálatok eredményei. A genetikai tényezők szerepe a regionalis zsírmegoszlásban fontosabb, mint a szervezet össz-zsírtartalmának, elsősorban a kritikus visceralis zsírraktáraknak a meghatározásában (lásd alább).
Környezeti tényezők: Az a tény, hogy a genetikai befolyás a testtömeg változásainak csak 33%-ért felelős, kihangsúlyozza a környezeti hatások fontosságát. Ezt drámaian illusztrálja az elmúlt évtizedben az obesitas előfordulásának jelentős megemelkedése.
A szocioökonómiai környezet döntő fontosságú az elhízásban, főként nők körében. A szocioökonómiai status és az obesitas közötti negatív korreláció alapvető okokra világít rá. Longitudinalis vizsgálatok rámutattak, hogy a rossz szocioökonómiai körülmények között való nevelkedés az elhízás igen jelentős rizikófaktora. A szocioökonómiai tényezők jelentős mértékben befolyásolják az energiabevitelt és az energiafelhasználást.
A nagy mennyiségű ételfogyasztás obesitást okoz. Sokáig azt hitték, hogy bizonytalan anyagcserezavarok vezetnek obesitáshoz normális ételbevitel mellett. Azonban kettős jelzett vízmódszerrel, hidrogén és oxygen stabil izotópot használva, kimutatták, hogy a kövér emberek nagy energia-felhasználók, ami viszont nagy táplálékbevitelt tesz szükségessé. Az elfogyasztott táplálékuk nagy része pedig zsír, ami mindettől függetlenül elhízásra hajlamosít.
Fejlett nyugati társadalmakban az ülő életmód a kövérség kialakulásának másik jelentős környezeti rizikófaktora. A fizikai aktivitás nem csak energiát használ fel, de korlátozza is az ételbevitelt. Állatkísérletek szerint a fizikai inaktivitás az ételfogyasztásra kifejtett paradox hatása révén is hozzájárul az elhízáshoz. Jóllehet, az energiafelhasználás emelkedésével az ételfogyasztás megnő, viszont amikor a fizikai aktivitás egy adott minimum szint alá csökken az ételbevitel nem csökken arányosan, sőt, a táplálékfelvétel bizonyos esetekben még nőhet is.
Regulatiós tényezők: Nők egy részében a terhesség az obesitas fő oka. A legtöbb nő testsúlya évekkel a szülés után csak kicsivel több, kb. 15%-uk azonban terhességenként 10 kg-t hízik.
Csecsemő- és gyermekkorban – és néhány súlyosan elhízott személyben még felnőttkorban is – a zsírsejtek és a zsírszövet mennyiségének megnövekedése hajlamosít kövérség kialakulására. Ez az emelkedés ötször annyi zsírsejtet eredményez elhízottakban, mint normál súlyú emberekben. A diétázás csak a zsírsejtek méretét csökkenti, a sejtek számát nem, így hypercellularis zsírszövettel rendelkezők normál súlyukat csak a sejtek zsírtartalmának jelentős csökkentésével érhetik el. A depletio és a sejtmembranban ezzel összefüggő események biológiai határt szabhatnak a fogyásnak és megmagyarázhatják a normál súly elérésének nehézségét.
Tumorok (különösen craniopharyngeoma) vagy infectiók (főként a hypothalamust érintők) okozta agykárosodás kevés betegben vezet obesitáshoz. Az obesitas egyéb meghatározott okaitól függetlenül a kóros kalória egyensúlyhoz a központi idegrendszer által meghatározott magatartás vezet.
Újabban a pharmacotherapia bővülésével az obesitas meghatározóinak listájára különböző gyógyszerek is felkerültek. Súlygyarapodást okozhatnak steroid hormonok és a psychoactiv gyógyszerek négy főbb csoportja – a klasszikus antidepressansok (tricyclicusok, tetracyclicusok, MAO-bénítók), benzodiazepinek, lítium és antipsychoticus gyógyszerek. A gyógyszeres kezelés használatának korlátozása a súlygyarapodás megelőzésére súlyos terápiás dilemmát jelenthet.
Az endocrinologiai tényezőket tradícionálisan fontosnak tekintjük az elhízás létrehozásában. Hasnyálmirigy daganat okozta hyperinsulinismus, hypercortisolismus Cushing-syndromában, petefészek dysfunctio polycystás ovarium syndroma miatt és a hypothyreosis okolható az obesitas egyes eseteiben, de az obesitas eseteinek csak nagyon kis része endocrin eredetű.
A psychés tényezőket korábban az elhízás fontos meghatározójának tekintették, de mai ismereteink szerint csupán kétfajta deviáns étkezési szokásra korlátozódnak. A "nagy zabálás" rendellenességet rövid idő alatt nagy mennyiségű étel elfogyasztása jellemzi, a "nagy zabálás" ideje alatt a szabályozás szubjektív érzése kiesik és ezt szomorúság és önvád követi. A bulimia nervosás betegekkel szemben náluk nincsen compensatoricus magatartás, mint pl. hányás; így a "nagy zabálás" hozzájárul a túlzott mennyiségű kalóriabevitelhez. A "nagy zabálás" rendellenesség fogyókúrát kezdő betegek 10-20%-ában fordul elő. Az éjszakai evés syndroma reggeli étvágytalanságból, éjszakai hyperphagiából és álmatlanságból áll. Ez a fogyókúrát kezdő betegek kb. 10%-ában fordul elő.
Panaszok és tünetek
Az obesitas tünetei és panaszai a zsírszövet nagy tömegének közvetlen következményei. Kiemelkedő ezek közül az alvási apnoe-syndroma, egy sokszor alábecsült betegség, amelyet az alvás közben olyan pillanatok jellemeznek, amikor a légzés abbamarad, akár százszor is egy éjszaka. Az obesitas-hypoventilatiós syndromában (Pickwick-syndroma), a kórosan csökkent légzés hypercapniához vezet, a CO2 légzés stimuláló hatása gyengül. A betegség hypoxiát, cor pulmonalét és idő előtti halált okoz.
Az elhízás orthopaediai eltérésekhez vezethet a súlyt tartó és súlyt nem tartó ízületekben. Bőrbetegségek különösen gyakoriak; a megnövekedett verejtékezés és a bőrsecretio a bőr vastag redőiben jó táptalaj a gombás és bacterialis fertőzésekhez.
Psychologiai tesztekkel felmérhető psychologiai állapot nem különbözik a kövérek és nem kövérek között, bár a felső és középső társadalmi rétegekben élő obes fiatal nők psychologiai problémákkal küzdhetnek. Az aktuális vélemény az, hogy a psychés problémák a jelentős előítéleteknek és a diszkriminációnak tulajdoníthatók. A fentiekben részletezett deviáns étkezési szokásokon kívül ide tartozik a testkép lebecsülése, amennyiben a személy saját testét groteszknek és undorítónak tartja. Ezek a nők azt hiszik, hogy mások ellenségeskedéssel és megvetéssel néznek rájuk, ezért túlzottan öntudatossá válnak és társadalmi beilleszkedésük romlik.
Diagnózis
Az obesitas a testzsír eloszlási görbe egyik vége, physiologiailag nem meghatározott határponttal. A gyakorlatban a megtekintés elegendő: ha a személy kövérnek tűnik, akkor kövér. Az elhízás quantitativ meghatározására a testtömeg indexet (BMI) használják, önkényesen obesitásnak definiálva férfiakban >27,8, nőkben >27,3 értékeket.
A szervezet zsírmegoszlása bizonyos betegségekben jellegzetes – például mellékvese túlműködésben a bölénynyak, és hypothyreosisban a folyadék különleges accumulatiója.
A testzsír eloszlás jelentőségének felismerése, különösen a visceralis zsírraktárak esetében, mérföldkő az obesitas megértésében. Klinikailag az eloszlást a derék/csípő aránnyal jellemzik, a magas rizikójú felső test obesitást férfiakban >1, nőkben >0,8 értékkel határozzák meg. Habár a rizikó nemtől függetlenül egyenes arányban áll a derék/csípő aránnyal; a férfiak nagyobb mortalitása és morbiditása a nagyobb derék/csípő arányuknak tudható be. ((Alma típusú – körte típusú elhízás, a ford. megj.))
Szövődmények
Az obesitas számos ártalmas következménye ismert. Az újabb becslések szerint az Egyesült Államokban évente 280.000 halálesetet tulajdonítanak "túltápláltságnak", a halálokok között második helyen áll a dohányzás után.
Az elhízás által okozott anyagcserezavarok közül számos az abdominalis visceralis zsírnak tulajdonítható, amely a portalis venákban a szabad zsírsavak megemelkedett koncentrációjához és így a máj inzulin clearance csökkenéséhez, inzulin resistentiához, hyperinsulinismushoz és hypertensióhoz vezet. Az események ezen sora diabetes, dyslipidaemia kialakulásához, végül pedig koszorúér betegséghez vezet.
Az obesitas szövődményei egy paradoxonra világítanak rá. Elhízás miatt kezelésben részesülők nagy része nő, akikben jóval kevesebb szövődmény fordul elő, mint férfiakban. A terápiára szoruló férfiak nem részesülnek kezelésben.
Kórjóslat és kezelés
Az obesitas prognózisa rossz; kezelés nélkül progressióra hajlamos. A fogyasztó sémák legtöbbjével a testsúly csökkenthető, a legtöbb beteg azonban 5 éven belül visszahízza a fogyókúra előtti súlyát.
Az utóbbi években az elhízás kezelésének céljai és módszerei jelentősen megváltoztak két fejlemény eredményeként. Az egyik azt bizonyítja, hogy a kismértékű súlycsökkentéssel, a testtömeg 10% esetleg 5%-ával, hatásosan befolyásolható vagy legalábbis enyhíthető az elhízás legtöbb szövődménye. Ezért nincs értelme az ideális testtömeg elérésének hagyományos céljára törekedni, amelyet ritkán lehet elérni és csak kevés esetben tartós. A "10%-os súlycsökkentés" lett a legtöbb kezelési program célja.
A másik fejlemény a kezelés alatt elért súlycsökkenés megtartásának nehézkességéből, illetve ennek felismeréséből származik, és lényege: elmozdulás a fogyókúrától a testsúly menedzselés felé, amelynek célja a lehetséges legmegfelelőbb testsúly elérése a lehető legjobb általános egészségi állapot megőrzése mellett.
A súly menedzselési programok három fő kategóriába sorolhatók.
A csináld magad program mentsvár a legtöbb segítséget kereső kövér ember számára. A háziorvos segíthet az obes betegeknek ezen programok megismertetésével. A program részei az önsegítő csoportok, pl. a Nagyevő Névtelenek és a Adj le súlyt okosan (TOPS); a közösségi és munkaprogramok; a könyvek és a magazinok; és a fogyókúrás termékek, többek között az ételpótló készítmények.
A nem klinikai programok népszerű kereskedelmi vállalkozások, amelyeknek egy anyavállalat által kialakított szerkezetük van és változatosan képzett tanácsadóik hetente találkozókat tartanak, munkájukat egészségügyi szakemberekkel történt konzultációk alapján készített oktató és tanácsadó anyagok segítik. Ezek a fogyókúrás tanfolyamok általában egy évig tartanak, a program költségei "Weight Watcher"-eknek kb. 12 dollár/héttől egészen 3000 dollár/6 hónapig változnak. A kereskedelmi programok hatásosságát nehéz értékelni, mert nem sok statisztikát publikálnak és magas a lemorzsolódási arány. Mindamellett a hozzáférhetőségük népszerűvé teszi őket. A háziorvosok segíthetnek betegeiknek a megfelelő program kiválasztásában, az ésszerű, csökkentett zsírtartalmú diéta és a fizikai aktivitás hangsúlyozásával.
A klinikai programokat hivatalosan engedélyezett egészségügyi szakemberek biztosítják egyéni vagy csoportos privát praxisban, gyakran kereskedelmi vállalkozások részeként.
A súlykezelő programok négy módszert használnak: étrendi és táplálkozási tanácsadás, magatartásterápia, gyógyszerek és sebészeti beavatkozások.
Étrendi és táplálkozási tanácsadás: Hagyományos diétát manapság ritkán írnak elő; inkább a hosszú távú szokásváltozások hangsúlyozását helyezik előtérbe. A legtöbb program megtanítja az ügyfeleknek, hogyan tegyék biztonságossá, ésszerűvé és alapvetően mássá az étkezési szokásaikat. A változtatások közé tartozik a complex szénhidrátok (gyümölcsök, zöldségek, kenyérfélék, cerealiák és tészták) bevitelének növelése, valamint a zsírok és egyszerű szénhidrátok fogyasztásának csökkentése. Nagyon alacsony kalóriatartalmú étrendek, 400-800 kcal/nap, népszerűsége csökkent, mióta nyilvánvalóvá vált, hogy a betegek gyorsan visszanyerik a leadott súly nagy részét.
Magatartásterápia: A legtöbb nem klinikai (kereskedelmi) fogyókúrás program alapja a magatartásterápia. Ez magatartáselemzésen alapul, vagyis felméri a módosítandó étkezési viselkedést, annak előzményeivel és következményeivel együtt. Az étkezési szokásokban kell elérni az elsődleges attitűdváltást elsősorban az étkezési gyakoriság csökkentésével. A következő az étkezést megelőző események megváltoztatása az időben viszonylag távoliaktól (pl. élelmiszervásárlás) az azonnaliakig (pl. túl gyorsan hozzáférhető magas kalóriatartalmú kész snackek eltüntetése otthonról). A harmadik lépés ezen magatartások megerősítése. Az önmonitorozás, részletes napló készítésével, segít a megváltoztatandó, illetve megerősítendő magatartás meghatározásában. Az egészséges táplálkozásra nevelés kiemelkedően fontos ebben a programban, mint ahogy a fizikai aktivitás jelentős fokozása is az. Az elhízottak súlycsökkentéssel szemben kifejlesztett védekező és helytelen adaptív attitűdjeinek leküzdésében, és különböző gyakorlatokkal a fogyókúrás programokban oly gyakori visszaesések megelőzésében sokat segít a cognitiv terápia alkalmazása.
Gyógyszerek: A kismértékű fogyás kedvező hatása, illetve az elért testsúly megtartásának nehézségei újból felkeltették az érdeklődést az elhízás számos előnnyel rendelkező pharmacotherapiája iránt, különösen, mióta az újabb gyógyszerek szedése mellett kisebb az abusus kockázata összehasonlítva az 1970-es években használtakkal. Azonban fenfluramint önmagában vagy phenterminnel kombinációban (gyakran fen-phen-nek hívják) szedő elhízottak körében az utóbbi észlelések szerint gyakori valvularis szívbetegségek gátat szabtak a kövérség kezelésére használt ezen gyógyszerek elterjedésének. A fenfluramint nem szabad tovább használni és hogy vajon milyen hatása lesz ennek a felismerésnek a többi étvágycsökkentő gyógyszer alkalmazására, ma még nem világos. A étvágycsökkentő sibutramint napjainkban fogadták el, alkalmazásáról azonban kevés tapasztalat áll rendelkezésre. A vény nélkül kapható gyógyszerek általában ártalmatlanok, hatásosságuk kérdéses és inkább kerülendők.
Sebészet: Súlyos obesitásban (BMI >40), illetve súlyos vagy életet veszélyeztető szövődmény esetén közepesen súlyos obesitásban sebészeti beavatkozás a választandó kezelés. Ez jelentős súlycsökkenést eredményez, amely általában több mint 5 évig fenntartható. A leggyakoribb műtét – a verticalis lekötéses gastroplastica és a gyomor-bypass – jelentősen csökkenti a gyomor térfogatát 25 ml térfogatnál nem nagyobb gyomortasak képzésével.
A műtét után a fogyás eleinte igen gyors, az ütem fokozatosan lassul a következő 2 évben. Ez egyenesen arányos a kövérség mértékével, általában 40-60 kg között változik. A súlyvesztés együtt jár a szövődmények jelentős javulásával, valamint a kedélyállapot, az önbecsülés, a testkép, az aktivitás, valamint az interpersonalis kapcsolatok és a munkavégzés hatékonyságának javulásával. Gyakorlott kézben a praeoperativ és postoperativ mortalitás általában kisebb, mint 1% és az operatív szövődmények előfordulása nem haladja meg a 10%-ot.