DIPHTHERIA
Heveny, ragályos betegség, melyet a Corynebacterium diphtheriae okoz. Jellegzetes a fibrines álhártya képződés, elsősorban a légutak nyálkahártyáján, továbbá a szívizom és az idegszövet károsodása, melyet a kórokozó exotoxinja idéz elő.
Kóreredet és járványtan
A C. diphtheriae három altípusa (mitis, intermedius, és gravis) ismeretes. Exotoxint csak a toxinogen törzsek termelnek, ezt a tulajdonságot a baktérium bacteriophaggal történő infectiója közvetíti. A toxint nem termelő törzsek is okozhatnak diphtheriát, de e betegség rendszerint enyhébb lefolyású. A betegség leginkább a fertőzött egyén váladékaival terjed közvetlenül, vagy közvetve fertőzött tárgyak révén. Az ember az egyetlen ismert C. diphtheriae reservoir. A szórványosan jelentkező esetek hátterében általában olyan hordozók állnak, akik esetleg sohasem betegedtek meg. Fertőzés immunizált személyben is előfordulhat és sokkal gyakoribb és súlyosabb azoknál, akik csak részben védettek. A nem kezelt személy fertőzőképessége ≤ 2 hét. A megfelelő antimicrobás kezelésben részesülő személy fertőzőképessége általában 4 nap. Esetenként antibiotikus kezelés után is kialakul chronicus hordozás.
Bőrdiphtheria (a bőr fertőzése) olyankor fordulhat elő, ha a C. diphtheriae a kültakaró valamely sérülésén telepszik meg. Tépett seb, horzsolás, fekély, égés és egyéb sebek potenciális reservoirként szolgálnak. A C. diphtheriae bőrön történő hordozása is a fertőzés egyik reservoirja. A rossz személyi és általános higiénés körülmények kedveznek a bőrdiphtheria terjedésének. A meleg éghajlatú területeken gyakoribb a fertőzés kialakulása; azonban a betegség nem korlátozódik a trópusi területekre; a mérsékelt égövben is előfordultak kiterjedt járványok. Az Egyesült Államokban a szegény és hátrányos helyzetű népcsoportok, mint pl. a járványos területen élő amerikai bennszülöttek különösen veszélyeztetettek.
Kórtan
A kórokozók rendszerint a garatmandulán, illetve az orrgaratban telepednek meg és ahogy szaporodni kezdenek, a toxinogen C. diphtheriae törzsek exotoxint termelnek, mely a környező sejtek pusztulását okozza. Néha más nyálkahártya- vagy bőrterület az elsődleges behatolási hely. Az exotoxin a vérkeringéssel távoli szervekhez is eljut, és kóros elváltozásokat hoz létre a légutakban, a szájban, a garatban, a szívizomban, az idegrendszerben és a vesékben.
A szívizomban zsíros elfajulást, vagy fibrosist okozhat. A központi- és környéki idegpályáknak főképp a motoros rostjai károsodnak. Súlyos esetben az elülső szarv sejtjei, illetve az elülső és hátulsó ideggyökök károsodhatnak, ennek mértéke arányos a fertőzés kezdetétől az antitoxin beadásáig eltelt idő hosszával. A vesékben reversibilis interstitialis nephritis alakulhat ki nagyfokú sejtes beszűrődéssel.
A diphtheria bacillus először a felszíni hámsejtréteget pusztítja el, általában foltokban, majd az izzadmány baktériumokat, fibrint, fehérvérsejteket és elhalt hámsejteket tartalmazó szürkés álhártyává dermed. Ugyanakkor a baktériumok szaporodása és a toxin szöveti felszívódása szélesebb és mélyebb területen zajlik, mint amekkorát a fertőzés kezdetén képződő álhártya mérete sejteni enged.
Panaszok és tünetek
A lappangási idő 1-4 nap között változik, melyet 12-24 órás bevezető szak követ. Kezdetben a mandulákra vagy a torokra terjedő diphtheria csupán enyhe torokfájdalommal, nyelési nehezítettséggel, mérsékelt lázzal, szaporább pulsussal járhat, miközben a vérképben a neutrophil sejtek száma fokozatosan emelkedik. Gyermekekben gyakoribb az émelygés, hányás, hidegrázás, fejfájás és láz.
A jellegzetes álhártya rendszerint a mandulák környékén, néha azonban más területen (pl. az orrgaratban) található. Piszkos-szürke színű, kemény, fibrines, és oly erősen tapadhat, hogy eltávolítása vérzést okoz. A fertőzés időtartamától függően lehet pontszerű vagy kiterjedt, sárgás-szürke vagy krémszerű. Kisgyermekeknél, akik a betegség kezdetén olykor egészségesnek tűnhetnek, álhártya gyakran már az első vizsgálat alkalmával látható. Idősebb gyermekekben és felnőttekben a torokfájdalom és fáradtságérzés megelőzheti az álhártya kialakulását, és egyes betegekben nem is képződik álhártya.
A betegség enyhe lefolyású maradhat. Súlyosbodás esetén nyelési nehézség, toxicus állapot és levertség áll előtérben. A garat és gége vizenyője nehezíti a légzést. A gégében vagy a légcsőben és a hörgőkben képződő álhártya szűkíti, vagy hirtelen leválásával teljesen elzárhatja a légutakat. A nyaki nyirokcsomók megnagyobbodnak. Súlyos esetben az exotoxin a nyaki szövetekbe hatol, ezáltal nagyfokú vizenyős duzzanat (az angol szóhasználatban "bivalynyak") keletkezik. Az orrgarat betegségét a gyakran féloldali, savós-véres orrváladékozás jelezheti.
A bőrdiphtheriában észlelt elváltozások alaktani szempontból nem jellegzetesek; általában a végtagokon találhatók, a nem kezelt esetekben a felszívódó exotoxin érzéstelenítheti őket; bár inkább a fájdalom, nyomásérzékenység, erythema és exsudatum képződés a jellemző. A bőrdiphtheriás elváltozásokban többnyire A-csoportú ß-haemolysáló streptococcusok, Staphylococcus aureus, vagy mindkettő kimutatható. Az álhártya képződés ritka. Az esetek 20-40%-ában fordul elő egyidejű orrgarat-fertőzés ugyanazon törzzsel.
A C. diphtheriae ritkán szemfertőzést is okozhat bőrelváltozások nélkül, vagy azokkal együtt. Egyéb bőr-nyálkahártya területek, mint a külső fül (otitis externa) és a genitalis tájék (purulens és fekélyes vulvovaginitis) fertőzését is okozhatja.
Szövődmények és diagnózis
Súlyos szövődményekre lehet számítani, ha a beteg nem kap azonnal antitoxint (lásd alább) a klinikai diagnózis felállításának időpontjában, még a tenyésztési eredmények előtt. Jelentéktelen EKG-elváltozások a betegek 20-30%-ában észlelhetők, azonban a pitvar-kamrai dissociatio, a harmadfokú átvezetési zavar és a kamrai ritmuszavarok halálozása magas. A szívizomgyulladás általában a 10-14. napon lép fel, de az 1-6. héten bármikor kialakulhat. Szívelégtelenség alakulhat ki, illetve hirtelen halál következhet be. A betegség első hetében a bulbaris paralysis okozta nyelési nehezítettség (dysphagia) és az orrüregbe történő regurgitatio jelentkezhet; a környéki idegek bénulása a 3-6. héttől észlelhető. A spontán gyógyulás lassú, több hétig tart. Szívizomgyulladás és bénulások esetén a steroid- és a megkésett antitoxin kezelés hatástalan.
Az álhártya megjelenése sejteni engedi, majd a tenyésztés eredménye igazolja a kórismét. Az álhártya Gram-festésekor láthatóvá válhatnak a pozitívan festődő, metachromasiás szemcséket tartalmazó, jellegzetes, kínai betűkre emlékeztető elrendeződésű pálcák. Tenyésztésre az álhártya alól kell anyagot venni, vagy a hártya egy részét kell tenyésztésre elküldeni. A kórokozó tenyésztésére elsősorban Loeffler-táptalajt vagy tellurit-agart használnak. A laboratóriumot értesíteni kell, hogy C. diphtheriae fertőzés gyanúja miatt kérjük a bacteriológiai vizsgálatot. Bőrdiphtheriára kell gondolni, ha légúti diphtheriajárvány idején bőrelváltozásokat látunk. A földrajzilag távoli területekről a tampont, vagy a biopsziás anyagot szilikon géles csomagolásban kell a referencia laboratóriumba küldeni a tenyésztésre.
Megelőzés és kezelés
Az aktív diphtheria-pertussis-tetanus (DPT) védőoltást minden gyermeknek és minden fertőzött személlyel érintkezett fogékony egyénnek rutinszerűen meg kell kapnia (lásd Gyermekkori védőoltások rendje, a 256. fejezetben). A korábban oltott kontaktoknak elegendő felnőtt tetanus és diphtheria elleni adsorbeált toxoidot (emlékeztető adagban) adni.
A diphtheriás beteget kórházban, intenzív osztályon kell kezelni. A diphtheria antitoxint a lehető leghamarabb be kell adni, mert az antitoxin csak a sejtekhez még nem kötődött toxint közömbösíti. Diphtheria gyanú esetén a tenyésztés eredményének megvárása nélkül, azonnal antitoxint kell adni. Figyelmeztetés: A diphtheria antitoxint lósavóból nyerik; ezért beadása előtt bőr (vagy kötőhártya) próbával mindig ki kell zárni az egyéni érzékenység lehetőségét (a serumbetegség tárgyalását lásd a Gyógyszertúlérzékenység alatt, a 148. fejezetben). Ha az oltás helyén 30 perc múlva nem jelentkezik bőrpír, illetve ha van, nem emelkedik ki a bőrből és átmérője nem haladja meg a 0,5 cm-t, az antitoxint be kell adni. Adagját 20.000 és 100.000 E között, a betegség lefolyása alapján határozzuk meg. Enyhe panaszokat okozó torokdiphtheria esetén 20.000-40.000 E-t adunk, míg súlyosabb tünetek vagy szövődmények esetén nagyobb adagok szükségesek.
Az antitoxint im. vagy iv. adjuk. A 20.000 E-nél nagyobb adagokat 200 ml 0,9%-os natriumchlorid oldatban, lassan, 30-45 perc alatt iv. adjuk. Enyhébb esetekben 40.000 E adandó; mérsékelten súlyos esetben 80.000; és súlyos esetekben 120.000 E.
A bőrteszt során észlelt csalánkiütés túlérzékenység jele, ilyenkor csak rendkívüli óvintézkedések mellett adható antitoxin. A beteget előbb a hígított antitoxin fokozatosan növekvő adagjaival desensitisálni kell, amint az a Gyógyszertúlérzékenység című 148. fejezetben olvasható. Nem kívánt mellékhatás jelentkezésekor azonnal 0,3-1 ml epinephrin 1:1000-es hígításban (0,01 ml/kg) adandó sc., im., vagy lassan iv. Túlérzékeny beteg esetében az antitoxin iv. adása ellenjavallt.
Ágynyugalmat és intenzív ápolást kell biztosítani, fontos a megfelelő táplálás, folyadékpótlás és oxygenellátás, a beteget állandóan megfigyelés alatt kell tartani, mert a tünetek súlyosbodása esetén bármely pillanatban előfordulhat, hogy endotrachealis intubatiót vagy gégemetszést kell végezni. A cardialis szövődmények felismerése érdekében folyamatos monitorizálás szükséges, a központi idegrendszeri szövődmények is gyakori vizsgálatokkal ismerhetők fel. Mivel az álhártya könnyen elmozdulhat, sürgősségi esetben mesterséges légút biztosításához a gégemetszés elvégzése javasolt.
Antimicrobás kezelés szükséges a kórokozó elpusztításához és a további terjedés megakadályozására; ez azonban nem helyettesíti az antitoxint. Felnőtteknek procain penicillin G adható im. 600.000 E 12 óránként 10 napon keresztül, vagy erythromycin bélben oldódó kapszulában (250-500 mg), illetve erythromycin ethylsuccinat (400 mg szájon át, 6 óránként 14 napon keresztül). 10 kg-nál kisebb súlyú gyermekeknek procain penicillin 25.000-50.000 E/kg/nap dózisban im., 2 részre osztva, vagy erythromycin 40-50 mg/kg/nap (maximum 2 g/nap) szájon át, vagy iv, 4 részre elosztva adható. A szájon át adható cephalosporinok nem ajánlottak. A kórokozó eltűnését az antimicrobás kezelés befejezése után két negatív tenyésztéssel kell igazolni.
A súlyos diphtheria lassan gyógyul, a betegeket óvni kell a túl korai testi megerőltetéstől. A szívizomgyulladás után lábadozó betegben még a megszokott tevékenységek is károsak lehetnek.
Bőrdiphtheria esetén az elváltozás szappanos vízzel történő alapos lemosása és 10 napos systemás antibiotikus kezelés javasolt.
Teendők járvány idején
Valamennyi tüneteket mutató beteget el kell különíteni. A standard eljárásokon kívül a cseppfertőzés elleni védelem (külön szoba, illetve ha a beteghez 1 m-nél közelebb megyünk, száj-orrvédő maszk viselése) javasolt torokdiphtheria esetén. A contact fertőzés megelőzése céljából az alábbi intézkedések (külön szoba, kesztyű használat, antibacterialis szerrel történő kézmosás, védőköpeny viselése folyamatosan) szintén javasoltak. A betegeket a leírtaknak megfelelően kezelni kell mindaddig, amíg két torok- (vagy seb-, illetve egyéb) váladékmintájuk C. diphtheriae-ra negatív nem lesz. A váladékokat az antibiotikus kezelés abbahagyása után 24 és 48 órával kell tenyésztésre levenni. Ha a tenyésztés eredménye a beteg gyógyulása után is pozitív marad, végezzünk újabb 10 napos erythromycin kezelést (felnőtteknek 2 g naponta szájon át 4 részre osztva, gyermekeknek 50 mg/kg/nap). Bélben oldódó kapszula vagy ethylsuccinat alkalmazásával megelőzhetjük az étkezés miatti elégtelen felszívódást. A jelenlegi antibiotikum-választék mellett ma már nem indokolt a tonsillectomia góctalanítás céljából.
A helyi közegészségügyi állomáson valamennyi C. diphtheriae mintát tipizálni kell és meg kell állapítani toxintermelő képességét. Egy közösségen belül egyszerre lehetnek jelen toxint termelő és nem termelő törzsek. A DNS restrictiós enzim és DNS hybridisatiós vizsgálatok elemzése segíthet a csoportos megbetegedés járványtani jellemzésében.
A megbetegedettekkel szoros kapcsolatba került egyének orrgarat- és torokváladékát oltsuk le C. diphtheriae tenyésztés érdekében, immunizáltsági állapotra való tekintet nélkül. Torkukat és bőrüket meg kell vizsgálni, tünetek észlelésekor kórházba kell őket utalni, és a tenyésztés eredményének megérkezéséig a leírtaknak megfelelően kell őket kezelni. A tünetmentes contactokat, akiknek torokváladéka C. diphtheriae pozitív (hordozók), otthon kell kezelni, felnőtteknek erythromycin szájon át 250-500 mg 6 óránként (gyermekeknek 50 mg/kg/nap 4 részre osztva); a kezelés befejezéséig nem fogadhatnak látogatókat. Hordozóknak ne adjunk antitoxint. 3 napos kezelés után a családfenntartók antibiotikum szedés mellett munkába állhatnak. A kezelés befejezése után, minimum 2 héten belül ellenőrző tenyésztést kell végezni. Amennyiben az erythromycin kezelés eredménytelennek bizonyul, inkább a beteg együttműködésének hiányára, mint gyógyszer-resistentiára kell gondolni. Az Egyesült Államokban elvétve számoltak be erythromycin-resistens C. diphtheriae-ről. Antibiotikum-érzékenységi vizsgálat szükséges, ha a kezelés eredménytelen.
Valamennyi, a betegekkel kapcsolatba került egyént, akiket nem lehet ellenőrzés alatt tartani, a jó compliance érdekében penicillin G és nem erythromycin kezelésben kell részesíteni és koruktól, immunizáltsági állapotuktól függően DTP-vel, acellularis pertussis vaccinával (DTaP), vagy tetanus-diphtheria (Di-Te) oltóanyaggal újra kell oltani.
A diphtheria elleni immunizációt minden contact esetében (beleértve a kórházi személyzetet is) fel kell frissíteni, felnőtt tetanus és diphtheria toxoiddal, adsorbeált (Td) oltóanyag használandó. 5 évvel az emlékeztető oltás után már nem megbízható a védettség. Ha az immunstatus nem ismert, aktív immunizációt kell végezni, kortól függően DPT-vel, vagy DT-vel.
Ha a tenyésztés eredménye negatív, és az illető megkapta a megfelelő védőoltásokat, sem személyi, sem közegészségügyi szempontból nem tekinthető veszélyeztetettnek.